亲爱的先生女士：
您好！本院为提高门诊医疗服务质量，营造更好的医疗服务环境，恳请您利用几分钟时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下的问题，请您就本次门诊的经验作答，在合适的答案□内打V。为保障您的权益，本问卷将由专人处理，回答内容均予保密，敬请安心作答。谢谢您的合作与支持。 敬祝 健康快乐！
请问您是初次来本院看病？دوختۇرخانىمزغا تۇنجى قېتىم كىلىپ كېسەل كۆرسىتىشىڭىزمۇ
请问您就诊的科别是？كىسەل كۆرسەتكەن بۆلىمىڭىز
一、您为什么选择来本院看病？نىم سەۋەپتىن دوختۇرخانىمزنى تاللاپ كىسەل كۆرسەتتىڭىز
您今天是如何挂到号？بۈگۈن قايسى خىل ئۇسۇلدا نۇمۇر ئالدىڭىز
1.1医院的交通便利，停车方便
قاتناش، ماشىنا توختىتىش قۇلايلىق
1.2医院的交通便利，停车方便
1. 3空气调节(冷、暖气)适中，光线明亮
ھاۋاسى مۇۋاپىق (سوغۇق، ئىسسقلىقى) ، نۇرى يىتەرلىك
1. 4等候座椅很舒适，座位足够
كۈتۈش ئورۇندۇقى راھەت، ئورۇن يىتەرلىك
1. 5各楼层有清楚明确的指示牌或看版
ھەرقايسى قەۋەتلەردە ئېنىق بولغان كۆرسىتىش تاختىسى بار
1.6诊疗室及诊疗器具很干净
داۋالاش ئۆيى ۋە داۋالاش ئۈسكۈنىسى ئىنتايىن پاكىز
1.7干净清洁的洗手间
تازلىق ئۆيى پاكىز
1.8地版及走道干净清洁
يەر ۋە كارىدور پاكىز
1.9医院设施环境方面其他满意或不满意的地方باشقا
2.1您在等候挂号、收费的时间
نۇمۇر ئېلىشنى ساقلاش ۋاقتىغا
2.2您在等候看病的时间
كېسەل كۆرسىتىشنى ساقلاش ۋاقتىغا
2.3医师为您看病的时间
دوختۇرنىڭ سىزنىڭ كېسىلڭىزنى كۆرگەن ۋاقتىغا
2.4您在当日等候检验(查)的时间(如抽血、X光等)سىزنىڭ شۇ كۈندىكى تەكشۈرۈشنى كۈتۈش ۋاقتىغا (قان ئېلىش، لازىر
نۇرلۇق تەكشۈرتۈش )
2.5若有检验或检查，在等候报告结果的时间
لابوراتورىيىلىك تەكشۈرۈش، تەكشۈرۈش نەتىجىسى دوكلاتىغا ساقلاش ۋاقتىغ
2.6您在等候领药的时间
دورا ئېلىشنى كۈتۈش ۋاقتىغا
2.7另外安排时间检验(查)的等候时间(如CT、B超等)لابراتورىيىلىك تەكشۈرۈش ۋە باشقا تەكشۈرۈشنى كۈتۈش ۋاقتىغاچاۋ )（b، ct）
其它等候时间方面的问题(请说明)：باشقا
3.1导诊台工作人员服务态度كىسەل كۆرسىتىشكە يىتەكچلىك قىلىش سۇپىسىدىكى خادىملارنىڭ
مۇلازىمەت پوزىتسىيىسىگە
3.2分诊台工作人员电话服务态度ئايرىپ دىئاگىنوز قۇيۇش سۇپىسىدىكى خادىملارنىڭ تېلپۇندىكى
مۇلازىمەت پوزىتسىيىسگە
3.3挂号工作人员服务态度نۇمۇر ئالىدىغان خادىملارنىڭ مۇلازىمەت پوزىتسىيسىگە
3.4收费工作人员服务态度ھەق ئېلىش خادىملىرنىڭ مۇلازىمەت پوزىتسىيسىگە
3.5医师态度亲切和善
دوختۇرنىڭ پوزىتسىيسى سەمىمى ۋە مۇلايىم
3.6对B超、心电部门工作人员的服务态度
بى چاۋ، يۈرەك تەكشۈرۈش خادىملىرىنىڭ مۇلازىمەت پوزىتسىيىسىگە
3.7 护理人员态度亲切和善
پەرۋىش خادىملىرىنىڭ پوزىتسىسيى سەمىمى ۋە مۇلايىم
3.8 对检验(查)部门工作人员服务态度
للابوراتورىيىلىك تەكشۈرۈش ۋە تەكشۈرۈش خادىملىرىنىڭ مۇلازىمەت پوزىتسىيسىگ
3.9对中药房及西药房工作人员服务态度
ججۇڭيى دورىخانىسى ۋە غەرپچە دورىخانىسىدىكى خىزمەتچى خادىملارنىڭ مۇلازىمەت پوزىتسىيىسگە
3.10对放射科工作人员服务态度
رادىئاتسىيە بۆلۈمىدىكى خىزمەتچى خادىملارنىڭ مۇلازىمەت پوزىتسىيسىگە
4.1 医师耐心倾听我的病情
دوختۇر كىسەللىك ئەھۋالىمنى سەۋىرچانلىق بىلەن ئاڭلىدى
4.2 医师仔细诊察及详细说明病情دوختۇر تەپسىلى تەكشۈرۈش ئېلىپ باردى ۋە كېسەللىك ئەھۋالمنى
تەپسىلى چۈشەندۈردى
4.3 医师的专业能力(医术)好
دوختۇرنىڭ كەسپى ئىقتىدارى (تېخنىكىسى ) ياخشى
4.4医师尊重我的隐私
دوختۇر شەخسى مەخپىيەتلىكمگە ھۆرمەت قىلدى
4.5护理人员尊重我的隐私
پەرۋىش خادىملىرى شەخسى مەخپىيەتلىكمگە ھۆرمەت قىلدى
4.6护理人员详细说明看病的程序پەرۋىش خادىملىرى كېسەل كۆرسىتىش تەرتىپىنى تەپسىلى
چۈشەندۈردى
5.1当我抱怨时，立即得到适当的处理
ئاغرىنغاندا دەرھال مۇۋاپىق بىر تەرەپ قىلىشقا ئېرىشتىم
5.2诊疗后病症已改善
داۋالانغاندىن كىيىن كىسەللىك ئالامەتلىرى ياخشىلاندى
5.3药剂服用方式有详细说明
دورا ئىچىش ئۇسۇلىنى تەپسىلى چۈشەندۈرۈپ بەردى
5.4您对本院门诊服务的整体感觉
ددودوختۇرخانىمزنىڭ ئامبۇلاتورىيە مۇلازىمىتىگە بولغان
ئومۇمى تۇيغۇم
5.5其它(请说明)：
باشقا
6.1 如果您再次需要医疗服务的话，您会选择？
ئەگەر سىز يەنە داۋلىنىشقا ئېھتىياجلىق بولسىڭىز، سىز تاللامسىز؟
6.2当有亲友需要医疗服务的话，您愿意介绍他们来本院就医？
ئۇرۇق-تۇغقان، دوسلىرىڭىز كېسەل كۆرسەتمەكچى بولغاندا، دوختۇرخانىمزغا كېلىپ كېسەل كۆرسىتىشكە تۇنۇشتۇرۇشنى خالامسىز؟
6.3您认为本院门诊最需改进的部分是什么？
سىزنىڭچە بۇ ئامبۇلاتورىيىنىڭ ئۆزگەرتىشكە تىگىشلىك تەرىپى قايسى؟
填表人：جەدۋەلنى توشقۇزغۇچى
病患之性别：كىسەلنىڭ جىنسى
病患之年龄 بىمارنىڭ يېشى
1病患之教育程度：بىمارنىڭ ئۇقۇش تارىخى
病患之居住地：بىمارنىڭ تۇرۇشلۇق ئورنى
若您愿意我们进一步与您联系，请留下您的数据，我们将尽快依您的建议(意见)回复。ئەگەر بىزنىڭ سىز بىلەن ئالاقىلىشىشمىزنى خالىسىڭىز ئۇچۇرىڭىزنى قالدۇرۇپ قۇيۇڭ، بىز سىزنىڭ تەكلىپ ( پىكىر ) غا تىزلىكتە جاۋاپ بېرىمىز.