T2儿童自评
本问卷包含多部分评估内容,均为匿名填写,答案无对错之分,请根据近
3
个月
的实际感受如实选择,请勿漏答。
您的编号是:(示例:医院缩写_门诊号,如东莞附属第一医院为“dgfy_”开头)
指导语:过去 3 个月里,请根据你的真实情况选择:0 = 完全没有 1 = 有时 2 = 经常。不要考虑怎样回答才“正确”,仅根据你的感受如实回答,选择符合你情况的选项。注意不要漏项。
我担心自己不如别的孩子
完全没有
有时
经常
我害怕时,觉得周围不真实。
完全没有
有时
经常
我担心去上学。
完全没有
有时
经常
我害怕出现焦虑 / 惊恐发作。
完全没有
有时
经常
我去聚会、舞会或有陌生人的场合会紧张。
完全没有
有时
经常
下页的题目中列出了一些可能会困扰你的问题。请指出过去三个月中每个问题困扰你的程度,选出相对应的数字,答案没有对错之分。如果你对问题有疑问,请向我们咨询。
在过去三个月中,你受以下问题困扰的程度:
生理功能
我步行 100 米以上有困难。
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
我跑步有困难。
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
我参加体育运动或锻炼有困难。
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
我举重物有困难。
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
我自己洗澡或沐浴有困难。
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
我做家务有困难。
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
我受伤或疼痛。
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
我体力不佳。
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
情感功能
我感到害怕或恐惧。
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
我感到悲伤或沮丧。
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
我感到气愤。
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
我睡眠不好。
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
我担心有什么事将会发生在我身上。
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
社交功能
与其他孩子相处有困难。
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
其他孩子不愿和我做朋友。
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
其他孩子戏弄我。
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
我不能完成同龄儿童胜任的事。
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
游戏时我跟不上其他孩子。
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
学校表现
我上课时注意力不集中。
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
我丢三落四。
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
我跟不上功课。
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
我因身体不适而缺课。
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
我因看病或住院而缺课。
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
提示词: 以下问题关于您最近三个月的感受。根据过去三个月的情况,在以下的题目中选出最适合你情况的数字。注意:“那件不幸的事是指PICU的经历”
你会无意中想起那件不幸的事吗?
完全没有
很少
有时
经常
你会尝试将那件不幸的事从记忆中除去吗?
完全没有
很少
有时
经常
你会不断地对那件不幸的事有强烈的感觉吗?
完全没有
很少
有时
经常
一些令你想起那件不幸的事的东西,你会避开吗?
完全没有
很少
有时
经常
你会尝试不去谈及那件不幸的事吗?
完全没有
很少
有时
经常
那件不幸的事的情景会在你脑中出现吗?
完全没有
很少
有时
经常
其他东西会不断令你想起那件不幸的事吗?
完全没有
很少
有时
经常
你会尝试不去想那件不幸的事吗?
完全没有
很少
有时
经常
下列的句子描述的是儿童/青少年如何思考他们自己以及平时他们是怎样做事的。请仔细阅读每句话。对每句话,请回顾你在通常情况下是如何做的,与答案中哪个最相符,并选择符合你的选项。
1.我认为我做得很不错
从不
偶尔
有时
不少
通常
总是
2.我能够想出很多方式来应对生活中对我来说非常重要的事情
从不
偶尔
有时
不少
通常
总是
3.我和同龄的孩子们做得一样棒
从不
偶尔
有时
不少
通常
总是
4.当我遇到困境,我可以通过很多种方式来解决
从不
偶尔
有时
不少
通常
总是
5.我认为我过去做过的事情将对我的未来有帮助
从不
偶尔
有时
不少
通常
总是
6.就算别人想要放弃,我也知道自己可以找到解决问题的办法
从不
偶尔
有时
不少
通常
总是
本量表用于了解你最近一周的想法与感受,答案无对错之分,请根据真实情况选择。每题仅选一个答案。
1.
我偶尔感到悲伤
我经常感到悲伤
我总是感到悲伤
2.
我的将来不会有什么好的事情发生
我不肯定我的将来会有什么好事情发生
我的将来会有好的事情发生
3.
绝大多数事情我都做得不错
许多事情我都做错了
我做的每一件事情都是错的
4.
我的生活中有许多让我开心的事情
我的生活中有一些让我开心的事情
没有什么事情是让我开心的
5.
我总是做不好事情
我许多时候都做不好事情
我偶尔做不好事情
6.
我偶尔会想到不好的事情会发生在我身上
我担心不好的事情将发生在我身上
我确信有可怕的事情将发生在我身上
7.
我恨我自己
我不喜欢我自己
我喜欢自己
8.
所有的坏事情都是我的错
许多坏事情是我的错
坏事情的发生通常不是我的错
9.
我从没有想过自杀
我有自杀的想法,但我不会去做
我想自杀
10.
每天我都想哭
许多时候我想哭
偶尔我想哭
11.
总是有事情烦我
许多时候有事情烦我
偶尔有事情烦我
12.
我喜欢与别人在一起
许多时候我不喜欢与别人在一起
我总是不喜欢与别人在一起
13.
我不能做出决定
我难以做出决定
我很容易做出决定
14.
我长得不错
我有些地方长得不好
我长得丑陋
15.
我总是要逼自己去做我的功课
许多时候我要逼自己去做我的功课
对我来说,学校的功课不是大问题
16.
每天晚上我都睡不安
许多晚上我都睡不好
我的睡眠很好
17.
偶尔我感到疲乏
许多时候我感到疲乏
我总是感到疲乏
18.
大多数日子里我的食欲不好
许多时候我的食欲不好
我的食欲不错
19.
我不担心疼痛
许多时候我担心疼痛
我总是担心疼痛
20.
我不感到孤单
许多时候我感到孤单
我总是感到孤单
21.
学校里没有事情让我开心
在学校里有时有事情让我感到开心
在学校里许多时候我感到开心
22.
我有许多朋友
我有一些朋友,但我希望有更多
我没有任何朋友
23.
我的功课不错
我的功课不如过去了
我以前很好的科目现在却很不好
24.
我从来就不如别的小孩
如果我想好的话,我就能象别的孩子一样好
我同别的孩子一样好
25.
没有人真正爱我
我不能确定是否有人爱我
我确定有人爱我
26.
我常常做别人要我做的事
大多数情况下,我不会做别人要我做的事
我从不做别人要我做的事
27.
我能与人相处得不错
许多时候我与人有冲突
我总是与人冲突
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