卞艺燃女士肠道健康深度评估
1. 年龄
2. 身高 cm
3. 体重 KG
4. 排便频率
≥3次/日
1-2次/日
＜5次/周
腹泻便秘交替
5. 近期排便类型是否变化
是
否
6. 排便状态
专注
边看电子设备
过度用力
排便中断
7. 排便后感受
轻松
不尽感
肛门不适
腹痛缓解
8. 排便辅助方式
无需辅助
开塞露
泻药
止泻药
9. 排便的类型是？
10. 肠道不适症状--疼痛
排便时腹痛
空腹腹痛
餐后腹痛
腹部绞痛
无
11. 肠道不适症状--疼痛程度
轻度
中度
重度
无
12. 肠道不适症状--疼痛缓解方式
无
热敷
服药
13. 肠道不适症状--胀气
腹胀
腹鸣
排气过多
异味明显
无
14. 肠道不适症状--胀气发作时间
晨起
餐后
久坐后
压力后
无
15. 肠道不适症状--反酸嗳气
反酸
嗳气
恶心
呕吐
无
16. 肠道不适症状--反酸嗳气 发作诱因
餐后
空腹
油腻饮食
压力
无
17. 肠道不适症状--其他不适
肛门瘙痒
便血
黏液便
脓血便
无
18. 肠道不适症状--其他不适 持续时长
＜1个月
1-3个月
3-6个月
＞6个月
19. 饮食营养习惯--主食结构
精米白面为主
全谷物为主
混合
20. 饮食营养习惯--蛋白质来源
红肉为主
白肉（禽/鱼）为主
豆制品为主
蛋类为主
混合摄入
21. 饮食营养习惯--每日蔬菜
＜200g 不到一小碗
200-350g 一小碗到一大碗之间
＞350g 一大碗以上
22. 饮食营养习惯--每日水果
＜100g 约半个苹果
100-200g 约 1 个中等大小苹果 / 橙子
＞200g 约 1 个半苹果 / 1 根大香蕉
23. 是否服用膳食纤维补充剂
是
否
24. 日常烹饪用油 / 脂肪来源偏好
动物脂肪为主-做饭常用猪油、黄油、肥肉等动物油脂
植物脂肪为主-做饭常用菜籽油、橄榄油、花生油等植物油
混合-动物脂肪和植物脂肪都常用，比例差不多
25. 烹饪方式
蒸/煮为主
炒/炖为主
煎/炸/烤为主
26. 外卖
日1次以上
周3-5次
周1-2次
极少/无
27. 发酵食品食用
酸奶/酸牛奶
泡菜/纳豆/豆豉
其他
28. 日饮水量
＜1000ml
1000-1500ml
1500-2000ml
＞2000ml；
29. 饮水类型
白水
过滤水
瓶装水
茶
咖啡
含糖饮料
酒精
30. 饮食行为
三餐规律
暴饮暴食
节食减肥
漏餐
31. 进餐速度
＜5分钟
5-10分钟
＞10分钟
32. 每周运动次数
0次
1-2次
3-5次
＞5次
33. 运动类型
有氧
力量训练
瑜伽/普拉提
无运动
34. 运动强度
轻度
中度
重度
35. 运动后肠道反应
排便改善
腹泻
腹胀减轻
无关联
其他
36. 入睡时间
＜22点
22-23点
23-0点
＞0点
37. 睡眠时长
＜6小时
6-7小时
7-9小时
＞9小时
38. 睡眠质量
良好
入睡困难（＞30分钟）
夜醒频繁（次/晚）
早醒
睡眠不深；
39. 睡前行为
使用电子设备
吃宵夜
喝浓茶/咖啡
泡脚
阅读
无
40. 压力
无压力
轻度压力
中度压力
重度压力
41. 压力来源
工作
家庭
经济
健康
其他
42. 压力持续时长
近2周
近1个月
长期
43. 压力后肠道反应：
便秘
腹泻
腹胀
腹痛
无关联
44.
压力管理方式
运动
冥想
倾诉
无
45.
每日久坐时长
＜4小时
4-8小时
＞8小时；
46.
久坐后是否起身活动
每30分钟
每1小时
无
47. 憋便习惯
经常
偶尔
从不
48. 排便环境
固定场所
不固定
环境嘈杂
环境清洁
49. 既往病史与用药记录--近半年疾病史
慢性肠炎
肠易激综合征
慢性便秘
慢性腹泻
肠息肉
炎症性肠病
轮状病毒/诺如病毒感染史（≥2次）
无
50. 其他关联疾病史
脂肪肝
糖尿病；
高血压
甲状腺功能异常
自身免疫性疾病
无
51. 抗生素使用-
近1年使用次数
0次
1-2次
≥3次；
52. 近3个月是否使用
是
否
53. 益生菌使用史
是
否
54. 效果
明显改善
轻微改善
无效
55. 其他药物史
泻药
止泻药
抗炎药
胃黏膜保护剂
激素
降压药
降糖药
其他
56. 手术史
无
胃肠道手术
腹部其他手术
57. 环境与特殊影响因素--居住环境
舒适
嘈杂
拥挤
新装修（＜1年）
养宠物
其他：
58. 环境与特殊影响因素--卫生
过度清洁（频繁消毒）
适度清洁
清洁不足
59. 环境与特殊影响因素--饮水来源
自来水
净化水
瓶装水
60. 环境与特殊影响因素--食物储存
冷藏冷冻
经常吃隔夜菜
61. 环境与特殊影响因素--聚餐频率
每周＜1次
1-3次
≥4次
62.
聚餐后肠道反应
无不适
腹泻
腹胀
腹痛
63. 特殊情况
经常出差/旅行
长期熬夜倒班
吸烟
饮酒
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