老年人心理健康与社会支持调查问卷
亲爱的爷爷奶奶们:
您好,这是一份有关于您日常生活和心情的问卷,没有任何的对错之分,您想怎么填就怎么填,只要真实就好。问卷大概需要10-15分钟,每一份问卷对我们来说说都是宝贵的数据来源,感谢您的配合,祝您身体健康、万事如意!
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄是:
60—65岁
66—70岁
70—75岁
76—80岁
80岁以上
3. 您的文化程度是:
没上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您现在和谁一起住:
和老伴两个人一起
和子女一起
和孙辈一起
一个人独居
在养老院
其他:
5. 您现在主要的经济来源是:
自己的退休金/养老金
子女给的钱
自己种地/打工
政府补贴
积蓄
其他
6. 您现在身体怎么样:
很好,没有什么毛病
有点小毛病,但不影响生活
有慢性病,需要长期吃药
身体不好,需要人照顾
7. 您平时的心情怎么样:
大部分时间都开心
有时候开心,有时候不开心
大部分时间都不开心
说不清
8. 您有没有觉得心里空落落的、没人陪:
从来没有
偶尔有
经常有
一直没有
9. 您晚上睡得好吗:
睡得挺好,一觉到天亮
偶尔失眠
经常睡不好,容易失眠
几乎每天都失眠
10. 您有没有觉得活着很无聊、提不起劲:
从来没有
偶尔有
经常有
一直都有
11. 您觉得自己的记性怎么样:
挺好的,什么都记得住
偶尔忘事
经常忘事,有点担心
忘得很厉害,影响生活了
12. 您怕不怕变老
不怕,顺其自然
有点担心
很害怕,觉得老了没用了
说不清
13. 您的子女多久来看您一次:
天天见面/住在一起
每周都能见到
每月见一两次
逢年过节才见
一年见不了几次
14. 您和子女的关系怎么样:
很亲近,什么话都说
还行,平时聊聊天
一般,说不上几句话
不太好,经常吵架或冷战
15. 您平时有没有可以说心里话的朋友:
有,好几个
有一两个
几乎没有
完全没有
16. 您遇到困难时,有没有人帮您:
有,家人、朋友会帮
有,但主要靠家人
有,但主要靠朋友/邻居
很少有人帮我
只能靠自己
17. 您平时出门活动多吗:
每天都出门散步、锻炼
每周出门几次
很少出门
几乎不出门
18. 您参加过社区/村里的活动吗?(如:广场舞、下棋、老年大学、健康讲座等)
经常参加
偶尔参加
知道有,但没去
根本不知道有这类活动
19. 您会用智能手机吗:
会用,经常刷视频、微信聊天
会一点,能接电话、看视频
不太会,只会打电话
完全不会用
20. 您对现在的生活满意吗:
很满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
21. 您现在最希望得到的帮助是什么:
有人陪我说说话
有人帮我看病、买药
有人帮我做家务、做饭
多给我一些钱
教我用手机
多组织一些活动让我参加
其他
22. 您还有什么想要对我们说/反馈的吗
无
有,如:
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