女性艾灸辨证线上咨询表

适用病机:肾气渐衰、阴阳失衡

分型:阳虚寒盛型 / 阴虚燥热型 / 脾肾气虚型

1. 姓名:________ 年龄:____ 绝经年限:____ 电话:________________________ 日期:________

一、艾灸问诊十问
表格
序号项目患者情况（√选）辨证提示

2. 寒热

畏寒怕冷潮热盗汗正常怕冷 = 阳虚潮热盗汗 = 阴虚（慎灸）

3. 疼痛

腰膝冷痛关节冷痛关节热痛无冷痛 = 阳虚热痛 = 忌灸

4. 情绪

烦躁失眠低落乏力平稳烦躁 = 阴虚 / 肝郁低落 = 气虚

5. 二便

夜尿多 / 便稀便干口干正常稀 = 气虚干 = 阴虚

6. 饮食

畏冷腹胀喜凉口干正常腹胀 = 脾虚喜凉 = 阴虚

7. 精神

极易疲劳轻度乏力正常乏力重 = 气虚 / 阳虚

8. 既往绝经:____岁 □骨质疏松 □高血压 □其他 □骨质疏松宜灸□高血压忌

9. 带下

干涩灼热清稀量多正常干涩 = 阴虚清稀 = 阳虚

10. 睡眠

入睡难早醒乏力正常难睡 = 阴虚早醒 = 气血虚

11. 诉求 ________________________________ 定向调理

12. 分型追问

表格阳虚:手脚冰凉、食冷腹痛阴虚:口干口苦、头晕耳鸣体质判定阳虚阴虚脾肾气虚混合

二、舌・腹・背三诊记录

13. 1）舌诊

淡白红舌形胖大齿痕舌形瘦小舌形正常白腻苔黄腻苔少苔 / 无苔宜灸慎灸忌灸

14. 2）腹诊（中脘 / 关元 / 气海）

关元发凉灼热正常压痛:中脘胀关元空虚无质地:松软无力硬满拒按正常

15. 小结:________________

16. 3）背诊（督脉 / 背俞穴）

发凉潮红正常肾俞压痛脾俞压痛大椎凉有结节无结节

17. 小结:________________

三、艾灸配穴与疗程
表格
阳虚寒盛□关元、肾俞、足三里、命门

18. 30min 3 次 / 周 10 次 / 疗程 ×3 常规温和灸

19. 脾肾气虚□中脘、气海、脾俞、三阴交

20. 25min 2-3 次 / 周 8 次 / 疗程配食疗

21. 阴虚燥热□太溪、涌泉

22. 5min / 穴 1-2 次 / 周间断调理慎灸、少量

加减穴:总时长:____min

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