孕中期行为和生活方式与健康状况随访调查问卷

亲爱的准妈妈，您好！
非常感谢您再次抽出宝贵的时间参与本次调查。此问卷共1个部分，大概需要15分钟，请您耐心答题~
1. 您的姓名:____________________
2. 您目前的体重 _____公斤（例:51.2公斤）
3. 您的收缩压是 __________mmHg （注:大的数字是收缩压，小的数字是舒张压）
4. 您的舒张压是 __________mmHg
5. 一、行为生活方式
A、口腔健康
1. 您平时的刷牙频率?
6. 您每次刷牙的持续时间大约是?
7. 近一个月内，您是否出现过牙龈出血（如刷牙时、咬硬物时）?
8. B、吸烟情况
1.怀孕之前，您是否吸烟?（包括任何类型的烟草制品，如香烟、电子烟、水烟、雪茄等）
9. 2. 过去1个月内，您是否遭受被动吸烟?
（注:被动吸烟是指不吸烟者在1周内有1天以上的时间，吸入吸烟者呼出的烟雾至少15分钟）
10. C. 饮酒情况
1. 孕期您是否饮用含酒精的饮品?（白酒、啤酒、葡萄酒、含酒精饮料等）
11.
D. 体力活动
在本孕期，你没有在工作的时候，你一周通常花费多少时间做以下这些事情?
1. 站着给孩子穿衣、洗澡、喂饭（注:若没有孩子就选“无”）
12. 2.边走路或跑步边陪孩子玩（注:若没有孩子就选“无”）
13. 3.照顾老年人
14.
在本孕期，你一周通常花费多少时间做以下这些事情？
4.快速步行去某地（如去公交站、上班、拜访他人等），不是娱乐或锻炼
15. 5.为了娱乐或锻炼而快步走
16. 6.慢跑
17. 7.您是否会在孕期做其他用于娱乐或锻炼的事情 (单选)
18. 7.1 上一题所选的运动，每天运动的时间大概是多少
19. 8. 您是否上班或上学，无论是有薪工作还是志愿工作?
20. 8.1 在工作或上学时，边站立或缓慢行走，边搬运物品（>7斤重）
21. 8.2 在工作或上学时，边快速行走，边搬运物品（>7斤重）
22. 8.3在工作或上学时快速行走，且不搬运任何物品
23. E. 饮食情况
在孕期，过去两周，您吃以下食物的频率如何?

一拳头：约180g薯类；75g意面；100g米饭或馒头；150g水果；80g非叶类蔬菜

一掌心：约50g肉类

一拇指：约15g黄油、肥肉、巧克力、奶酪

一大捧：100g叶菜；100g水果

一小把：约10g花生，20g瓜子
孕中期食物种类及摄入量
  • 是
  • 否
(1)您是否每日食用全谷类、杂豆类或薯类（全麦面包、燕麦片、玉米、红豆、绿豆等杂豆类；红薯、马铃薯等）
(2)您每日食用的全谷类、粗杂粮类是否达到总主食的1/3
(3)您平均一天吃的油（包括炒菜、用于油炸的油、沙拉、户外用餐等）是否低于25克（约2.5汤匙）
(4)您每天能吃400克及以上的蔬菜吗（一大捧蔬菜为100克）
(5)您每天的深色蔬菜食用量是否能达到总蔬菜量的1/2
(6)您每天能吃200克到350克的水果吗（一个拳头大的苹果为150克）
(7)您每天能吃大约50-75克红瘦肉吗（一掌心左右的红肉为50克）
(8)您每天吃的黄油或肥肉（人造黄油或奶油、可明显看到白色或黄色脂肪的肉、牛油火锅）是否低于10克（一个拇指大小的肥肉约15克）
(9)您每天喝的饮料是否低于100ml（包括100ml）（茶、奶茶、碳酸饮料、咖啡等所有的量）（一罐可乐330毫升）
(10) 您每周能吃140g及以上的豆类产品吗（以黄豆算，包括豆腐、豆皮、豆浆、豆干等）100毫升豆浆=10g黄豆或黑豆
(11)您每天能吃75-100克鱼/海鲜吗（一掌心鱼为50克）/或每周不少于300g
(12)您每周吃中式或西式糕点（如饼干或蛋糕等）是否≤ 2次
(13)您每天是否会喝300毫升（包括300）以上的牛奶或酸奶
(14)您每周是否能吃70克坚果（包括花生、核桃、开心果）（一小把约10克瓜子仁或20克花生仁）
(15)怀孕后，您是否开始减少食用油炸类或红烧类食物，去皮食用鸡鸭鱼类
24. 2. 您在孕期是否服用了膳食营养补充剂（例如:叶酸、铁剂、钙或其他复合维生素）
25. 2.1 你通常服用什么膳食补充剂_____________（注:若上一题选的②，此题不填）
26. F. 睡眠质量
1.您晚上上床睡觉时间通常是: _______点________分（注:24小时制，如:22点30分）
27. 2.从上床到入睡通常需要多长时间?
28. 3.您通常起床的时间:_______点________分 （注：24小时制，如：06点30分）
29. 4.您每晚实际睡眠时间通常是：_______分钟 （注：以分钟为单位，1小时=60分钟，若8小时，则480分钟）
30.

5. 您过去1个月内，有没有因下列情况影响睡眠而烦恼？（注：选择最符合自己状态的打“√”）

  • 无
  • 1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
(1)入睡困难
(2)夜间易醒或早睡
(3)夜间去厕所
(4)呼吸不畅
(5)咳嗽或鼾声高
(6)感觉冷
(7)感觉热
(8)做噩梦
(9)疼痛不适
(10)其他影响睡眠的事情
31. 6.总体来说，您认为自己的睡眠质量如何?
32. 7.您使用睡眠药物的情况?
33. 8.您在白天感到困倦吗?
34. 9.您在白天做事时的精力如何?
35. G. 孕期视屏时间
您平均每天看电视的时长是多少分钟? ______分钟（例:40分钟）
（注:以分钟为单位，1小时=60分钟，若2小时，则120分钟）
36. 您平均每天看电脑的时长是多少分钟? ______分钟 （例:140分钟）
37. 您平均每天看iPad的时长是多少分钟? ______分钟 （例:260分钟）
38. 您平均每天看手机的时长是多少分钟? ______分钟 （例:480分钟）
39. H. 下列问题，选择最符合自己状态的打“√”
  • 像以前一样
  • 不如以前多
  • 明显比以前少
  • 完全不能
1. 您很开心，也能看到事物有趣的一面
2. 您对未来保持乐观态度
40. H. 下列问题，选择最符合自己状态的打“√”
  • 从来没有
  • 偶尔这样
  • 有时候这样
  • 经常这样
3. 当事情出错时，您会毫无必要地责备自己
4. 您会无缘无故地感到焦虑和担心
5. 您会无缘无故感到惊慌和害怕
6. 事情发展到您无法应付的地步
7. 您会因心情不好而影响睡眠
8. 您会感到难过和悲伤
9. 您会因心情不好而哭泣
10. 您会有伤害自己的想法
41. I. 下列问题，选择最符合自己状态的打“√”
  • 完全没有
  • 有几天
  • 超过一半的日子
  • 几乎每天
1. 在过去两周里，感到紧张、焦虑或不安
2. 在过去两周里，难以停止或控制担忧
3. 在过去两周里，对很多事情感到过度担忧
4. 在过去两周里，难以放松
5. 在过去两周里，因不安而无法静坐
6. 在过去两周里，变得容易烦躁
7. 在过去两周里，感到害怕，好像会发生可怕的事情
42.
J. 夜光暴露
1.您晚上是否会开灯做家务（如洗碗、收拾房间、整理衣物、打扫卫生等）?
43. 2.您晚上睡觉是否有开灯（走廊灯、小夜灯）的习惯?
44. 2.1 您平均每天入睡后开灯（走廊灯、小夜灯）的时长是_____分钟 （例:40分）
（注:以分钟为单位，1小时=60分钟，若2小时，则120分钟）
45. 3.您睡觉时卧室的环境光强度如何?
46. 4.睡前1 h是否看手机?
47. 5.夜间醒来是否会看手机?
(注:若仅仅是醒来看一下时间，5-10秒就关手机也选择“否”)
48. 5.1 平均每次夜间醒来看手机的时长是:_______分
（注:若上一题选的“否”，此题不填）
（注:以分钟为单位，1小时=60分钟，若2小时，则120分钟）
49. K. 接触微塑料情况
1. 以下有关微塑料日常接触频率？
  • 几乎每天
  • 每周3-5次
  • 每周1-3次
  • 从不
（1）您日常喝塑料瓶装水的频率是？
（2）您日常使用化妆品的使用频率？
（3）您平均每周吃外卖/快餐的次数？
（4）您日常使用含微塑料成分的个人护理产品（如磨砂洗面奶、沐浴露、去角质膏、含塑料微珠的牙膏等）的频率是？
（5）您是否用塑料容器装热食（如刚出锅的饭菜）
（6）您是否用塑料容器盛装食物放入微波炉加热？
（7）您日常贴身穿着化纤材质（含塑料纤维）衣物（如涤纶、锦纶面料）的频率是？
50. 2.您买菜/购物时（包括家人），会有意识不使用市场提供的塑料袋而使用环保袋买菜吗?
51. 3.您每天处于灰尘较多环境（如工地附近、未及时清洁的房间、教室）的时长大概是?
52.
L. 亲近阳光频率
1.怀孕后，在天气晴朗、有太阳的时候，您是否有意识多晒晒太阳?
53. 2.您每周能保证几天晒太阳?
54.
二、不良妊娠结局
1.您在怀孕期间是否出现过阴道出血:
55. 您怀孕第几周发生阴道出血:_______（周）
56. 您一共出血了几天:
57. 您出血最严重时的出血量如何:
58.
三、一般健康情况
M1. 您是否曾被医生诊断患有以下疾病?请在相应栏内打“√”。（如曾诊断但仅在孕期出现，请选择“是，但仅在孕期出现”）
  • 是
  • 是，但仅在孕期出现
  • 否
1. 高血压
2. 哮喘
3. 过敏性疾病（如过敏性鼻炎、湿疹等）
4. 肌肉或关节疾病（如风湿、关节炎、腰背痛等）
5. 精神障碍或神经症（如焦虑、抑郁、强迫等）
6. 心脏疾病（如心律失常、先天性心脏病等）
7. 肾病（如慢性肾炎、肾功能不全等）
8. 消化系统疾病（如胃溃疡、肠易激综合征等）
9. 癫痫或其他神经系统疾病
10. 贫血
11. 糖尿病
12. 高血脂（如高胆固醇、高甘油三酯）
13. 痛风（尿酸高）
14. 肥胖（BMI≥28 或体重过重史）
15. 非酒精性脂肪肝
16. 多囊卵巢综合征
17. 代谢综合征
18. 甲状腺系统疾病
19. 系统性自身免疫病（如系统性红斑狼疮、类风湿）
20. 其他（请注明：__________）
59. M2. 您是否曾因上述疾病接受治疗或服用相关药物？请在相应栏内打“√”。
  • 治疗过
  • 治疗过，但仅在孕期
  • 未治疗过
1. 高血压
2. 哮喘
3. 过敏性疾病（如过敏性鼻炎、湿疹等）
4. 肌肉或关节疾病（如风湿、关节炎、腰背痛等）
5. 精神障碍或神经症（如焦虑、抑郁、强迫等）
6. 心脏疾病（如心律失常、先天性心脏病等）
7. 肾病（如慢性肾炎、肾功能不全等）
8. 消化系统疾病（如胃溃疡、肠易激综合征等）
9. 癫痫或其他神经系统疾病
10. 贫血
11. 糖尿病
12. 高血脂（如高胆固醇、高甘油三酯）
13. 痛风（尿酸高）
14. 肥胖（BMI≥28 或体重过重史）
15. 非酒精性脂肪肝
16. 多囊卵巢综合征
17. 代谢综合征
18. 甲状腺系统疾病
19. 系统性自身免疫病（如系统性红斑狼疮、类风湿）
20. 其他（请注明：__________）
60. N. 电子设备使用情况
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 一般同意
  • 同意
  • 非常同意
1.因使用智能手机而无法完成计划的工作
2.因使用智能手机,在上课、做作业时很难集中精力
3.使用智能手机时,手腕或脖子后部感到疼痛
4.不能忍受没有智能手机
5.当智能手机不在手边时,会感到不耐烦和烦躁不安
6.即使不使用智能手机,我也时刻惦记它
7.即使智能手机已对我的日常生活造成巨大的影响,我也绝不放弃它
8.为了不错过社交软件（如微信、微博和 QQ 等）的新信息,不断翻看智能手机
9.智能手机使用的时间超出了预期
10.身边的人都说我使用智能手机的时间太长了
61. O. 睡眠情况
O1. 如果您仅需考虑自己的生活习惯，而且能完全自由地计划白天的时间，您希望什么时间起床:
62. O2. 清晨起床后的半小时内，您的感觉如何:
63. O3. 您通常会在夜晚的什么时间感到疲倦，且认为需要睡觉:
64. O4. 一天中的什么时间是您的最佳状态时间:
65. O5. 人可分为“清晨”型和“夜晚”型，您认为您自己属于哪一种类型:
66.
P. 过去一周里，您是否出现过以下症状?请在对应的空格处打“√”。
过去一周里，有多少天......
  • 0天
  • 1-2天
  • 3-5天
  • 6-7天
1.您曾为了改变体重或体形而试图刻意限制自己的进食量吗（无论您是否已经功）
2.您曾为了改变体重或体形在很长一段时间内（清醒状态下 8 小时或更长）不进食吗
3.您曾因思考食物、进食或卡路里而难以将注意力集中于自己感兴趣的事情上（例如，工作、交谈或者读书）吗
4.您曾因思考体重或体形而难以将注意力集中于自己感兴趣的事情上（例如工作、交谈或者读书）吗
5.您曾明确地惧怕自己可能会变胖吗
6.您曾对减肥有强烈的渴望吗
7.您曾试图让自己呕吐或服用泻药来控制自己的体重或体形吗
8.您曾以“驱使”或“强迫”自己运动的方式来控制自己的体重、体形、体脂含量或燃烧卡路里吗
9.当您在进食的时候，您曾产生对进食失去控制的感觉吗
10.在您感觉自己吃东西失控的那段时期，大概有多少天，您一次吃下的分量会多到让别人觉得不太正常
67. 过去一周里
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
11.您的体重或体形影响了您对自己作为一个人的想法或评价吗
12.您对自己的体重或体形有多不满意
68. Q. 近期压力事件：
过往的一年中，您生活中是否有过以下经历，请在最符合您实际情况的答案上打“√”。
  • 是
  • 否
1.与周围人关系紧张
2.与家人关系不和
3.夫妻关系紧张
4.夫妻分居两地
5.丈夫无故打骂
6.家庭住房紧张
7.丈夫下岗或被解雇
8.自己下岗或被解雇
9.投资失误
10.失窃、财产损失
11.自己患病
12.丈夫重病或重伤
13.丈夫去世
14.家人赌博
15.家人受刑事/民事处罚
16.双方家人重病或重伤
17.双方家人死亡
18.房屋搬迁
19.受到惊吓
69.
R. 室内外植物暴露情况
R1、在孕期，您去附近公园、小区的频率是:
70. R2、您每次在公园、小区停留的平均时长是:
71. R3、您去绿地主要从事哪些活动（可多选）:
72. R4、您对您家小区内部的绿化覆盖情况满意吗:
73. R5、从您家窗户看出去，能看到多少绿色:
74. R6、您在孕期是否会特地去郊区或风景区接触大自然:
75. R7、在本次孕期，您的主要居住地（如家）的室内（包括客厅、卧室、书房等）是否摆放有活的盆栽植物:
76.
R8、请回忆并列出您在孕期摆放的主要几种植物的名称（如果不知道确切名称，请描述植物形态，如“大叶绿植”、“开小红花的植物”）。研究者可后期根据描述归类
植物 1 名称/描述:___________， 数量:____盆
植物 2 名称/描述:___________， 数量:____盆
植物 3 名称/描述:___________， 数量:____盆
77. R9、这些植物主要摆放在哪个房间（可多选）:
78. R10、您平均每天在摆放植物的房间内停留多长时间:
79. R11、这些植物主要是在哪个孕期阶段摆放的（可多选）:
80.
R12、植物护理行为
（1）浇水频率:
81. （2）是否使用肥料/营养液:
82. （3）是否使用杀虫剂:
83. R13、您摆放室内植物的主要目的是什么（可多选）:
84. R14、您家中是否使用空气清新剂、香薰、蚊香等:
85. R15、您家中通风情况如何:
（1）夏季开窗频率：
86. （2）冬季开窗频率：
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