艾滋病抑郁症状中医证型量表
1. 个人基本信息
姓名：
性别：
年龄：
民族：
身高（cm）：
体重（kg）：
职业：
文化程度：
婚姻状况：
2. 性别
男
女
3. 民族
汉族
其他
4. 职业
无业
农民
工人
职员
其他
5. 文化程度
文盲
小学
初中
高中
专科/本科
研究生
6. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
再婚
丧偶
疾病相关信息
7. HIV感染途径
异性传播
同性传播
血液传播
母婴传播
8. 目前抗病毒治疗方案
9. 既往史
无
糖尿病
高血压
冠心病
其他
10. 既往史其他情况
11. 目前CD4+T淋巴细胞计数
>500/mm³
351-500/mm³
201-350/mm³
100-200/mm³
<100/mm³
12. 基因亚型检测结果
无
有
13. 基因亚型检测结果具体类型
全身状况
14. 全身状况症状程度
无
轻度
中度
重度
乏力
神疲
少气懒言
语声低微
消瘦
面黄
面色少华
面色苍白
面色晦暗
面色黧黑
自觉发热
潮热
五心烦热
自汗
盗汗
心脑系症状
15. 心脑系症状程度
无
轻度
中度
重度
头晕
头痛
心悸
气短
胸闷
失眠
多梦
健忘
16. 头痛性质
刺痛
胀痛
钝痛
炸裂样疼痛
紧压痛
隐痛
牵扯痛
空痛
闷痛
肺系症状
17. 肺系症状程度
无
轻度
中度
重度
咳嗽
气促
喘息
畏寒
恶风
鼻塞
肢冷
18. 易感冒频率
每年感冒6次以下
每年感冒6-9次
每年感冒10-11次
每年感冒12次以上
19. 咳痰情况
无
量多
量少
色黄
色白
泡沫
粘稠
清晰
带血
浓腥臭味
咳痰
脾胃系症状
20. 脾胃系症状程度
无
轻度
中度
重度
纳呆
饥不欲食
恶心
呕吐
吞酸
嗳气
呃逆
口臭
口黏
口淡
口干不欲饮
口干欲饮
口糜
口苦
便秘
便溏
腹泻
脘腹胀
肠鸣
21. 大便性质异常类型
脓血
粘液便
水样便
肝胆系症状
22. 肝胆系症状程度
无
轻度
中度
重度
胁痛
情绪低落
烦躁易怒
肾系症状
23. 肾系症状程度
无
轻度
中度
重度
腰膝酸软
腰痛
牙齿松动
耳鸣
毛发干枯
脱发
夜尿
小便清长
尿频
水肿
性欲减退
早泄
遗精
24. 水肿部位
四肢
头面
胸腹
全身性
女性相关症状（女性填写）
25. 女性相关症状程度
无
轻度
中度
重度
痛经
闭经
月经提前
月经推迟
月经量少
月经血色暗
月经有血块
带下量多
其他症状
26. 其他症状程度
无
轻度
中度
重度
痰核瘰疬
皮损
黏膜溃疡
27. 皮损部位
头面
躯干
四肢
28. 皮损分类
疱疹
痒疹
湿疹
风团
结节
水泡
脓疱
糜烂
溃疡
29. 皮损渗出物性质
清晰
稠厚
腥臭
鳞屑
抓痕
皲裂
色素沉着
苔藓样变
萎缩
30. 皮损感觉
瘙痒
疼痛
灼热
麻木
舌象与脉象（由医生填写或根据诊断记录填写）
31. 舌质色
淡红
红
绛红
淡白
青紫
暗红
32. 舌苔色
白
黄
黑
灰
33. 舌形
胖大
瘦薄
点刺
瘀点瘀斑
裂纹
34. 脉象
浮脉
沉脉
迟脉
数脉
洪脉
微脉
细脉
散脉
虚脉
实脉
滑脉
涩脉
短脉
长脉
弦脉
芤脉
紧脉
缓脉
革脉
牢脉
弱脉
濡脉
伏脉
促脉
结脉
代脉
疾脉
汉密尔顿抑郁量表(HAMD)
35. 抑郁情绪
没有
1
2
3
4
5
明显的自发言语和非语言表达（表情、动作）几乎完全表现为这种情绪
36. 罪恶感
没有
1
2
3
4
5
罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉
37. 自杀
没有
1
2
3
4
5
有严重自杀行为
38. 入睡困难
没有
1
2
3
主诉每晚均有入睡困难
39. 睡眠不深（中段失眠）
没有
1
2
3
半夜（晚12点以前）要醒来（不包括上厕所）
40. 早醒
没有
1
2
3
早醒后无法重新入睡
41. 工作和兴趣
没有
1
2
3
4
5
因目前的疾病而停止工作，住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务（注意不能凡住院就打4分）
42. 阻滞（言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退）
没有
1
2
3
4
5
完全不能回答问题（木僵）
43. 激越
没有
1
2
3
4
5
搓手、咬手指、扯头发、咬嘴唇
44. 焦虑（精神性）
没有
1
2
3
4
5
明显惊恐
45. 躯体性焦虑（包括口干、腹胀、腹泻、打嗝、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹气，以及尿频和出汗）
没有
1
2
3
4
5
严重影响生活和活动
46. 胃肠道症状
没有
1
2
3
进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药
47. 全身症状
没有
1
2
3
症状明显
48. 性症状（指性欲减退，月经紊乱等）
没有
1
2
3
4
不能评定（不计入总分）
49. 疑病
没有
1
2
3
4
5
伴幻觉的疑病妄想
50. 体重减轻（按病史评定）
没有
1
2
3
肯定体重减轻
51. 体重减轻（按体重记录评定）
1周内体重减轻0.5kg以内
1
2
3
1周内体重减轻超过1kg
52. 自知力
知道自己有病，表现为忧郁
1
2
3
完全否认有病
53. 日夜变化（如果症状在早晨或傍晚加重，先指出哪一种，然后按其变化程度评分）
早晚情绪无区别
1
2
3
早晨或傍晚严重加重
54. 人格解体或现实解体（指非真实感或虚无妄想）
没有
1
2
3
4
5
伴幻觉的虚无妄想
55. 偏执症状
没有
1
2
3
4
5
伴有幻觉的关系妄想或被害妄想
56. 强迫症状（指强迫思维和强迫行为）
没有
1
2
3
自发诉述
57. 能力减退感
没有
1
2
3
4
5
穿衣、梳洗、进食、铺床或个人卫生均需要他人协助
58. 绝望感
没有
1
2
3
4
5
自动反复诉述“我的病不会好了”或诸如此类的情况
59. 自卑感
没有
1
2
3
4
5
自卑感达妄想的程度，例如“我是废物”或类似情况
抑郁自评量表(SDS)
60. 我感到情绪沮丧，郁闷
从无或偶尔
1
2
3
4
总是如此
61. 我感到早晨心情最好
从无或偶尔
1
2
3
4
总是如此
62. 我要哭或想哭
从无或偶尔
1
2
3
4
总是如此
63. 我夜间睡眠不好
从无或偶尔
1
2
3
4
总是如此
64. 我吃饭像平常一样多
从无或偶尔
1
2
3
4
总是如此
65. 我的性功能正常
从无或偶尔
1
2
3
4
总是如此
66. 我感到体重减轻
从无或偶尔
1
2
3
4
总是如此
67. 我为便秘烦恼
从无或偶尔
1
2
3
4
总是如此
68. 我的心跳比平时快
从无或偶尔
1
2
3
4
总是如此
69. 我无故感到疲劳
从无或偶尔
1
2
3
4
总是如此
70. 我的头脑像平常一样清楚
从无或偶尔
1
2
3
4
总是如此
71. 我做事情像平常一样不感到困难
从无或偶尔
1
2
3
4
总是如此
72. 我坐卧不安，难以保持平静
从无或偶尔
1
2
3
4
总是如此
73. 我对未来感到有希望
从无或偶尔
1
2
3
4
总是如此
74. 我比平时更容易激怒
从无或偶尔
1
2
3
4
总是如此
75. 我觉得决定什么事很容易
从无或偶尔
1
2
3
4
总是如此
76. 我感到自己是有用的和不可缺少的人
从无或偶尔
1
2
3
4
总是如此
77. 我的生活很有意思
从无或偶尔
1
2
3
4
总是如此
78. 假若我死了别人会过得更好
从无或偶尔
1
2
3
4
总是如此
79. 我仍然喜欢自己平时喜欢的东西
从无或偶尔
1
2
3
4
总是如此
80. 您认为自己的抑郁情绪与哪些因素关系最为密切？（如疾病本身、治疗副作用、社会压力、家庭因素等）
81. 在中医调理方面，您希望获得哪些帮助或改善？
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