成人便秘问卷调查表

您好！本次问卷为成人便秘流行病学及影响因素专业调研，旨在系统了解成人便秘的发病特征、生活影响、诊疗现状及相关危险因素。本问卷为匿名调查，所有数据仅用于学术研究及临床健康分析，严格保密个人信息，作答无对错之分，请您根据自身真实情况如实填写。入组标准为近期出现的便秘人群。感谢您的支持与配合！

1. 您的性别:
2. 您的年龄:
3. 您的文化程度:

4.您的职业类型：

5. 您的常住地区:
6. 您每周自主排便次数:
7. 排便时是否存在排便费力情况:
8. 排便时是否存在粪便干结、坚硬呈颗粒状/羊粪状:
9. 是否存在排便不尽感（排便后仍感觉肠道未排空）:
10. 是否存在肛门直肠梗阻/堵塞感:
11. 是否需要手法辅助排便（手压腹部、手辅助肛周排便）:
12. 您便秘症状的持续时长:
13. 便秘发作频率:
14. 单次排便耗时:
15.您每日饮水量
16. 您的饮食习惯（可多选）
17. 辛辣、油炸、高油高脂、精加工食品摄入频率:
18. 三餐饮食规律情况:
19. 每周规律运动次数（快走、慢跑、健身、球类、广场舞等有效运动）:
20.每日久坐时长
21. 每日睡眠时间:
22. 作息规律情况:
23. 您日常压力状态:
24. 是否存在憋便习惯（有便意时刻意隐忍不排便）:
25. 您的BMI体质指数:
26. 是否存在以下基础疾病（可多选）:
27. 女士专属：您是否处于特殊生理阶段（可多选）
28. 是否有长期服药史（连续服药>3个月）:
29. 出现便秘症状后，您的应对方式:
30. 是否长期使用通便产品（泻药、酵素、排便茶、益生菌等）:
31. 是否做过肠道相关检查（肠镜、肛门指检、肠道造影等）:
32. 便秘对您生活的影响程度:
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