予禾家——孕产体质测评表

非常感谢您的宝贵时间填写信息，我们将为您认真挑选专属优质月嫂，为您和宝宝提供高品质母婴护理服务。
您的姓名
您的联系方式
您的年龄
目前孕周
您的预产期
您的工作情况
既往生产史
是否打算母乳
孕前体重（kg）
目前体重（kg）
身高（cm）
血糖情况
血压情况
孕期水肿
孕期便秘 
有无服用营养剂
胎儿产检情况
孕妇产检情况
口味习惯
预计月嫂到家服务时间
每天运动情况
过敏情况
23. 饮食喜好（举例说明）

          非常喜欢      不吃/忌口
肉类：_______________________________________  _______________________________________________
海鲜：_______________________________________ _______________________________________________
蔬菜:  _______________________________________ _______________________________________________
水果：_______________________________________ _______________________________________________
饮品：_______________________________________ _______________________________________________
24. 一天日常饮食记录（请填写具体菜品或食物）

             正餐          加餐
早餐：_______________________________________ _______________________________________________
午餐：_______________________________________ _______________________________________________
晚餐：_______________________________________ _______________________________________________
体质测试
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题
【一丶阳虚体质 】
  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.您手脚发凉吗？
2.您胃脘部丶背部或腰膝部怕冷吗？
3.您感到怕冷丶衣服比别人穿的多吗？
4.您比一般人受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇）?
5.您比别人容易感冒吗？
6.您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？
7.你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？
【二丶阴虚体质 】
  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.您感到手脚心发热吗？
2.您感觉身体、脸上发热吗？
3.您皮肤或口唇干吗？
4.您口唇的颜色比一般人红吗？
5.您容易便秘或大便干燥吗？
6.您面部两潮红或偏红吗？
7.您感到眼睛干涩吗？
8.您活动量稍大就从一出虚汗吗?
【三丶气虚体质 】
  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.你容易疲乏吗？
2.您容易气短（呼吸短促，接不上气吗？）
3.您容易心慌吗？
4.您容易头晕或站起时晕眩吗？
5.您比别人容易患感冒吗？
6.您喜欢安静的环境．懒得说话吗？
7.您说话声音无力吗？
8.您活动量稍大就容易出虚汗吗？
【四丶痰湿体质 】
  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.您感到胸闷或腹部胀满吗？
2.您感到身体全身不轻松或不爽快吗？
3.您腹部肥满松软吗？
4.您有额部油脂分泌多的现象吗？
5.您上眼睑比别人肿（仍轻微隆起的现象）吗？
6.您嘴里有黏黏的感觉吗？
7.您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？
8.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？
【五丶湿热体质 】
  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.您面部或鼻部有油腻感或者油光发亮吗？
2.您容易生痤疮或疮疖吗？
3.您感到口苦或嘴里有异味吗？
4.您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？（深）吗？
5.您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？
6.您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女生回答）
【六丶血瘀体质 】
  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
 1.您的皮肤在不知不觉中出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？
2.您两颧部有细微红丝吗？
3.您身上容易有哪里疼痛吗？
4.您面色晦黯或容易出现褐斑吗？（深）吗？
5.您容易有黑眼圈吗？
6.您容易忘事（健忘）吗?
7.您口唇颜色偏暗吗？
【七丶特禀体质 】
  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.您没有感冒时也会打喷嚏吗？
2.您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
3.您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？
4.您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？
5.您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？
6.您因为过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？
7.您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
【八丶气郁体质 】
  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.您感到闷闷不乐吗？
2.您容易精神紧张、焦虑不安吗？
3.您多愁善感，感情脆弱吗？
4.您容易感到害怕或受到惊吓吗？
5.您胁肋部或乳房胀痛吗？
6.您无缘无故叹气吗？
7.您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？
【九、平和体质 】
  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.您精力充沛吗？
2.您容易疲乏吗？*
3.您说话声音无力吗？*
4.您感到闷闷不乐吗？*
5.您比一般人耐受受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇）吗？*
6.您能适应外界自然和社会环境变化吗？*
7.您容易失眠吗？*
8.您容易忘事？（健忘）吗？*
予禾家——守护您的月子生活！


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