长岭岗实践调研问卷
1. 您平时晚上睡眠质量怎么样？
A. 睡得很香、一觉到天亮
B. 偶尔半夜醒来
C. 经常睡不着、容易失眠
D. 长期睡眠很差、多梦易醒
2. 您中午有午休的习惯吗？
A. 每天午休半小时以上
B. 偶尔午休
C. 很少午休
D. 从不午休
3. 您夜里会不会频繁起夜上厕所？
A. 几乎没有
B. 1–2次
C. 3次左右
D. 频繁起夜，影响睡眠
4. 您早上起床后精神状态如何？
A. 精神很好
B. 一般、无明显不适
C. 有点疲惫头晕
D. 非常乏力、不清爽
5. 您是否存在入睡困难、翻来覆去睡不着的情况？
A. 完全没有
B. 偶尔有
C. 经常有
D.每次睡前都很难入睡
6. 您平时吃饭口味怎么样？
A. 清淡少油少盐
B. 口味适中
C. 偏咸、偏油
D. 很重油重盐、爱吃重口味
7. 您每天能按时吃三餐吗？
A. 三餐规律、从不缺餐
B. 基本规律
C. 偶尔不吃早饭/晚饭
D. 吃饭很不规律
8. 您平时吃蔬菜水果的情况？
A. 每天都吃
B. 经常吃
C. 偶尔吃
D. 几乎不吃
9. 您日常喝水情况？
A. 喝水充足
B. 喝水一般
C. 喝水较少
D. 几乎不爱喝水
10. 您是否经常吃咸菜、腌肉、剩菜剩饭？
A. 从不食用
B. 偶尔吃
C. 经常吃
D. 习惯性吃
11. 您吃饭速度如何？
A. 细嚼慢咽
B. 速度适中
C. 吃饭偏快
D.吃饭很急，狼吞虎咽
12. 您平时出门锻炼、散步的频率？
A. 每天都出门活动
B. 一周4–5次
C. 一周1–2次
D. 几乎不出门活动
13. 您每次活动锻炼时长？
A. 30分钟以上
B. 15–30分钟
C. 10分钟以内
D. 基本不活动
14. 您日常主要活动方式？
A. 散步、太极、广场舞等锻炼
B. 简单走动、遛弯
C. 仅做家务
D. 基本久坐不动
15. 您是否患有高血压、糖尿病等慢性病？
A. 无任何慢性病
B. 有轻微慢性病、无需常吃药
C. 有慢性病、长期吃药控制
D. 慢性病较重、经常不舒服
16. 您是否经常关节、腰腿、肩膀酸痛？
A. 从不疼痛
B. 偶尔酸痛
C. 经常酸痛
D. 长期疼痛、影响活动
17. 您平时有没有头晕、胸闷现象？
A. 完全没有
B. 偶尔出现
C. 经常出现
D. 频繁不适、很难受
18. 换季、降温时身体会不会不舒服？
A. 完全不会
B. 偶尔轻微不适
C. 经常不舒服
D. 每次换季都很难受
19. 您肠胃情况怎么样？
A. 肠胃很好、排便规律
B. 基本正常
C. 偶尔便秘/拉肚子
D. 肠胃经常不舒服
20. 天气变化时关节是否会疼痛加重？
A. 不会
B. 偶尔
C. 经常
D. 每次变天都疼
21. 您能否按时规律吃药（有病史者答）？
A. 严格按时吃药
B. 基本按时
C. 经常忘记吃药
D. 经常不吃、随意停药
22. 您是否每年做体检？
A. 每年都体检
B. 两年一次
C. 很少体检
D. 从未体检
23. 您平时心情状态如何，会不会孤单烦闷？
A. 心情很好、生活充实
B. 心情一般
C. 偶尔孤单烦闷
D. 经常孤独、心情压抑
24. 您目前最困扰自己的健康问题是？
A. 睡眠问题
B. 腰腿关节疼痛
C. 三高、慢病问题
D. 肠胃、体力差等问题
25. 您是否愿意接受志愿者上门健康科普、保养指导？
A. 非常愿意
B. 可以接受
C. 无所谓
D. 不愿意
26. 您个人相信中医治病、养生的效果吗？
A. 非常相信，经常选择中医
B. 比较相信，偶尔看中医
C. 一般，半信半疑
D. 不相信，只相信西医
27. 您对针灸、推拿、艾灸、拔罐这些中医疗法接受度怎么样？
A. 非常愿意尝试
B. 可以接受
C. 有点抗拒
D. 完全不接受
28. 您平时有没有主动了解过中医养生知识？
A. 经常了解、注重养生
B. 偶尔听别人说起
C. 很少了解
D. 完全不了解
29. 您觉得中医对老年人调养身体、预防疾病有用吗？
A. 非常有用
B. 有点用处
C. 用处不大
D. 完全没用
30. 如果有大学生志愿者上门免费做中医科普、简单理疗，您愿意体验吗？
A. 非常愿意
B. 愿意试试
C. 无所谓
D. 不愿意
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