三下乡银龄老年人健康状况调研问卷[复制]

爷爷奶奶、叔叔阿姨您好！我们是大学生三下乡实践队伍，本次开展老年人健康情况调研，问卷全程匿名，不会登记您的姓名、住址，所有数据仅用于社会实践报告撰写与乡村老年健康服务优化，答案无对错之分，请按照您真实情况勾选，填写仅需3分钟，感谢您配合我们的实践工作！

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄区间

60–64岁65–69岁70–74岁75–79岁80岁及以上

3. 日常居住方式

独自居住仅和老伴同住与子女、孙辈同住居住养老院

4. 文化程度

没上过学/小学初中高中/中专大专及以上

5. 医保类型

城乡居民医保（新农合）职工医保无医保其他

6. 您自评整体身体状况

很差，经常难受生病较差，时常不舒服一般，偶尔有小毛病较好，很少病痛很好，基本无不适

7. 您确诊过哪些慢性病

高血压糖尿病高血脂心脑血管问题腰腿、关节疼痛白内障/老花眼/眼干等眼病无任何慢性病其他

8. 其他慢性病

9. 近一年身体不适前往医院就医次数

每月多次每月1次左右一季度1–2次半年一次几乎不去医院

10. 视力、听力是否影响日常生活、交流

影响很大，看不清、听不清轻微影响，勉强生活完全不影响

11. 日常行动自理能力

完全自理，能独自出门赶集、散步在家可自理，外出需要家人陪同室内活动也需要他人协助行动不便，长期卧床

12. 每周出门散步、锻炼次数

从不运动1–2次3–4次5次以上

13. 日常三餐饮食规律情况

三餐按时吃饭只吃两顿，用餐时间不固定经常随便凑合、乱吃零食

14. 若患有慢性病，能否按时按量服药

每天准时按量服药经常忘记吃药身体难受才服用，平时不吃无慢性病，无需服药

15. 平时睡眠质量

失眠多梦、入睡困难睡眠浅，容易惊醒入睡顺畅，睡眠充足

16. 体检频率

每年主动体检两三年检查一次身体不适才检查从未做过体检

17. 您对老年养生、慢病养护知识熟悉程度

一点都不懂知道一点点了解不少十分清楚

18. 您平时获取健康知识的渠道

电视养生节目手机短视频、微信村里宣传栏、社区健康讲座医生、药店工作人员讲解家中子女科普街坊邻居闲聊不会主动了解其他

19. 面对网络、邻里流传的养生偏方，您能否分辨真假

分不清，容易相信偏方半信半疑能分辨大部分不实说法

20. 乡村/社区健康服务现状评价

完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意

村里/社区常有免费测血压、血糖、视力服务

村内开展的老年健康讲座方便参与

家中晚辈会主动提醒、关心我的身体健康

现有乡村医疗、养老服务能满足我的健康需求

21. 您最希望我们下乡提供哪类健康服务

免费测血压、血糖、眼部基础检查线下慢性病、养生科普讲解居家养老、日常护理指导慢性病、眼健康用药答疑慢性病、眼健康专项科普

22. 您对本村现有的老年健康服务整体满意度

非常不满意不太满意一般比较满意非常满意

23. 如果我们队伍再次下乡开展健康科普活动，您是否愿意参加

不愿意有空就来一定会主动参加

24. 哪种科普形式您更容易听懂、感兴趣

大学生现场口头讲解图文宣传手册、海报简短易懂的健康短视频一对一单独咨询答疑游园会等趣味宣传

25. 对于村里老年人看病、健康科普、养老服务，您有什么想法和建议

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