基线量表[更新]
是否进行SF-36量表评估?
是
否
[文本题] 受试者姓名
3. [文本题] 评估日期（格式:年份|月份|日期）______年______月______日
1. 总的来说，您认为您的健康状况是?
1=极好
2=很好
3=好
4=一般
5=差
2. 和一年前相比较，您认为您目前的健康状况大致如何?
1=比一年前好多了
2=比一年前好一些
3=和一年前差不多
4=比一年前差一些
5=比一年前差多了
3. 下列几个问题是关于您在一天的日常生活中可能进行的活动。您目前的健康状况是否会限制您从事这些活动?如果限制的话，限制到什么程度?
1=有很大限制
2=有一点限制
3=没有任何限制
3a.剧烈活动，比如跑步、搬重物或参加剧烈的体育活动
3b.中等强度的活动，比如搬桌子、使用吸尘器清洁地面、玩保龄球或打太极拳
3c.提起或携带杂货
3d.上几层楼梯
3e.上一层楼梯
3f.弯腰、跪下或俯身
3g.步行一公里以上
3h.步行几百米
3i.步行一百米
3j.自己洗澡或穿衣服
4. 在过去四个星期里，您在工作或其它日常活动中，有多少时间会因为身体健康的原因而遇到下列的问题?
1=常常如此
2=大部分时间
3=有时
4=偶尔
5=从来没有
4a.减少了工作或其它活动的时间
4b.实际做完的比想做的要少
4c.工作或其它活动的种类受到限制
4d.进行工作或其它活动时有困难（比如觉得更为吃力）
5. 在过去的四个星期里，您在工作或其它日常活动中，有多少时间会因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而遇到下列的问题?
1=常常如此
2=大部分时间
3=有时
4=偶尔
5=从来没有
5a.减少了工作或其它日常活动的时间
5b.实际做完的比想做的要少
5c.工作或从事其它活动时不如往常细心了
6. 在过去四个星期里，您的身体健康或情绪问题在多大程度上妨碍了您与家人、朋友、邻居或社团的日常社交活动?
1=毫无妨碍
2=有很少妨碍
3=有一些妨碍
4=有较大妨碍
5=有极大妨碍
7. 在过去四个星期里，您在身体上有多大程度的疼痛?
1=完全没有
2=很轻微
3=轻微
4=有一些
5=剧烈
6=非常剧烈
8. 在过去四个星期里，您身体上的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大影响?
1=毫无影响
2=有很少影响
3=有一些影响
4=有较大影响
5=有极大影响
9. 下列几个问题是有关您在过去四个星期里的自我感觉和其它一些情况。回答每一个问题时，请选择一个最接近您的感觉的答案。在过去四个星期里，有多少时间:
1=常常如此
2=大部分时间
3=有时
4=偶尔
5=从来没有
9a.您觉得充满活力?
9b.您觉得精神非常紧张?
9c.您觉得情绪低落，以至于没有任何事能使您高兴起来?
9d.您感到心平气和?
9e.您感到精力充沛?
9f.您觉得心情不好，闷闷不乐?
9g.您感到筋疲力尽?
9h.您感到快乐?
9i.您觉得疲倦?
10. 在过去四个星期里，有多少时间您的身体健康或情绪问题妨碍了您的社交活动（比如探亲、访友等）?
1=常常有妨碍
2=大部分时间有妨碍
3=有时有妨碍
4=偶尔有妨碍
5=从来没有妨碍
11. 如果用下列的句子来形容您，您认为有多正确?
1=肯定对
2=大致对
3=不知道
4=大致不对
5=肯定不对
11a.您好像比别人更容易生病
11b.您和所有您认识的人一样健康
11c.您觉得自己的身体状况会变坏
11d.您的健康极好
是否进行PCOSQ量表评估?
是
否
[文本题] 受试者姓名
17. [文本题] 评估日期（格式:年份|月份|日期）______年______月______日
1. 在过去两周中，下巴的多毛对你的影响?
1=严重问题
2=主要问题
3=中等问题
4=一些问题
5=轻微问题
6=几乎没有问题
7=完全没有问题
2. 在过去两周中，有多少时间你因为自己是多囊卵巢综合征而感到沮丧?
1=所有时间
2=大部分时间
3=较长时间
4=有时
5=很少
6=几乎没有
7=从来没有
3. 在过去两周中，有多少时间你担心自己的肥胖问题?
1=所有时间
2=大部分时间
3=较长时间
4=有时
5=很少
6=几乎没有
7=从来没有
4. 在过去两周中，有多少时间你觉得很容易感到劳累?
1=所有时间
2=大部分时间
3=较长时间
4=有时
5=很少
6=几乎没有
7=从来没有
5. 在过去两周中，有多少时间你担心自己的不孕问题?
1=所有时间
2=大部分时间
3=较长时间
4=有时
5=很少
6=几乎没有
7=从来没有
6. 在过去两周中，有多少时间你因为自己是多囊卵巢综合征而心情低落?
1=所有时间
2=大部分时间
3=较长时间
4=有时
5=很少
6=几乎没有
7=从来没有
7. 在末次的月经期间，头痛症状对你生活的影响?
1=严重问题
2=主要问题
3=中等问题
4=一些问题
5=轻微问题
6=几乎没有问题
7=完全没有问题
8. 在末次的月经期间，月经周期不规则对你生活的影响?
1=严重问题
2=主要问题
3=中等问题
4=一些问题
5=轻微问题
6=几乎没有问题
7=完全没有问题
9. 在过去两周中，上唇的多毛对你的影响?
1=严重问题
2=主要问题
3=中等问题
4=一些问题
5=轻微问题
6=几乎没有问题
7=完全没有问题
10. 在过去两周中，有多少时间你觉得控制体重有困难?
1=所有时间
2=大部分时间
3=较长时间
4=有时
5=很少
6=几乎没有
7=从来没有
11. 在过去两周中，有多少时间你因为患多囊卵巢综合征而自尊心低下?
1=所有时间
2=大部分时间
3=较长时间
4=有时
5=很少
6=几乎没有
7=从来没有
12. 在过去两周中，有多少时间你在努力减肥方面很受挫?
1=所有时间
2=大部分时间
3=较长时间
4=有时
5=很少
6=几乎没有
7=从来没有
13. 在过去两周中，有多少时间你担心自己没法怀孕?
1=所有时间
2=大部分时间
3=较长时间
4=有时
5=很少
6=几乎没有
7=从来没有
14. 在过去两周中，有多少时间你担心自己得癌症?
1=所有时间
2=大部分时间
3=较长时间
4=有时
5=很少
6=几乎没有
7=从来没有
15. 在过去两周中，脸上的多毛对你的影响?
1=严重问题
2=主要问题
3=中等问题
4=一些问题
5=轻微问题
6=几乎没有问题
7=完全没有问题
16. 在过去两周中，过多的体毛而让你感到尴尬?
1=严重问题
2=主要问题
3=中等问题
4=一些问题
5=轻微问题
6=几乎没有问题
7=完全没有问题
17. 在过去两周中，有多少时间你担心自己患有多囊卵巢综合征?
1=所有时间
2=大部分时间
3=较长时间
4=有时
5=很少
6=几乎没有
7=从来没有
18. 在过去两周中，有多少时间你意识到自己患有多囊卵巢综合征?
1=所有时间
2=大部分时间
3=较长时间
4=有时
5=很少
6=几乎没有
7=从来没有
19. 在末次的月经期间，腹胀对你的影响?
1=严重问题
2=主要问题
3=中等问题
4=一些问题
5=轻微问题
6=几乎没有问题
7=完全没有问题
20. 在末次的月经期间，月经周期延长对你的影响?
1=严重问题
2=主要问题
3=中等问题
4=一些问题
5=轻微问题
6=几乎没有问题
7=完全没有问题
21. 在末次的月经期间，痛经对你的影响?
1=严重问题
2=主要问题
3=中等问题
4=一些问题
5=轻微问题
6=几乎没有问题
7=完全没有问题
22. 在过去两周中，有多少时间你因为超重而觉得自己不性感?
1=所有时间
2=大部分时间
3=较长时间
4=有时
5=很少
6=几乎没有
7=从来没有
23. 在过去两周中，有多少时间你觉得自己对多囊卵巢综合征的病情无法控制?
1=所有时间
2=大部分时间
3=较长时间
4=有时
5=很少
6=几乎没有
7=从来没有
24. 在过去两周中，有多少时间你觉得保持自己的理想体重有困难?
1=所有时间
2=大部分时间
3=较长时间
4=有时
5=很少
6=几乎没有
7=从来没有
25. 在过去两周中，有多少时间你因为不孕问题而难过?
1=所有时间
2=大部分时间
3=较长时间
4=有时
5=很少
6=几乎没有
7=从来没有
26. 在过去两周中，你觉得躯体可见的多毛对你的影响?
1=严重问题
2=主要问题
3=中等问题
4=一些问题
5=轻微问题
6=几乎没有问题
7=完全没有问题
是否进行PHQ-9量表评估?
是
否
[文本题] 受试者姓名
46. [文本题] 评估日期（格式:年份|月份|日期）______年______月______日
在过去两周，您经常受到以下问题的困扰吗?
0=从来没有
1=有几天
2=刚超过一半天数
3=接近每天
1.做任何事都觉得沉闷或者根本不想做任何事?
2.情绪低落、抑郁或绝望
3. 难于入睡;半夜会醒，或相反，睡觉时间过多?
4. 觉得疲倦或没有活力?
5. 胃口极差或饮食过量?
6. 不喜欢自己——觉得自己做得不好、对自己失望或有负家人期望?
7. 难于集中精神做事，例如看报纸或看电视?
8. 其它人反映你行动或说话迟缓;或者相反，你比平常活动更多——坐立不安、停不下来?
9. 想到自己最好去死或者自残?
[文本题] 上述9个问题的总分
10. 如果你选出以上任何问题，这些问题对你的工作、处理家中事务或与人相处时来说造成多大困难?
0=完全没有困难
1=有一些困难
2=非常困难
3=极度困难
是否进行C-SSRS基线评估?
是
否
[文本题] 受试者姓名
52. [文本题] 评估日期（格式:年份|月份|日期）______年______月______日
自杀意念（在一生中:最想自杀的时间）
是
否
1. 希望死去:您曾希望自己死去或者希望自己睡着后不再醒来吗?
2. 不具体的主动自杀想法:您确实有过自杀的想法吗?
3. 有方法（非计划）但无行动意图的主动自杀意念:您想过会如何自杀吗?
4. 有行动意图但无具体计划的主动自杀意念:您有过这些想法并有过实施这些想法的意图吗?
5. 有具体计划和意图的主动自杀意念:您已经开始制定或者已经制定了详细的自杀计划吗?您是否想执行这个计划?
6. 意念的强度（在一生中最强烈的意念，1为最不强烈，5为最强烈）
1
2
3
4
5
7. 频率:您产生这些想法的次数有多少?
(1)一周少于一次
(2)一周一次
(3)一周2-5次
(4)每天一次或几乎每天一次
(5)一天多次
8. 持续时间:当您有自杀想法时，这些想法会持续多久?
(1)短暂的时间--仅仅几秒或几分钟
(2)不到1小时/一段时间
(3)1-4小时/很长时间
(4)4-8小时/几乎一天
(5)超过8小时/持久或连续的时间
9. 可控性:如果您愿意的话，您能否停止自杀或希望死去的想法?
(1)能轻易地控制这些想法
(2)能控制这些想法，几乎没有困难
(3)能控制这些想法，但有些困难
(4)能控制这些想法，但非常困难
(5)不能控制这些想法
(0)不想控制这些想法
10. 制止因素:有没有什么因素--某人或某物（如:家庭、宗教、死亡的痛苦等）--曾制止您产生希望死去的念头或实施自杀的想法?
(1)制止因素的确曾制止过您的自杀企图
(2)制止因素可能曾制止过您
(3)不确定制止因素是否制止过您
(4)制止因素很可能没有制止过您
(5)制止因素绝对没有制止过您
(0)不符合
11. 自杀意念的产生原因:哪些原因使您希望死去或自杀?是为了结束痛苦或终止您当时的感受（换句话说，这种痛苦或您当时的感受使您无法继续忍受），还是为了引起他人的关注、反应或报复他人?或者两者都有?
(1)完全是为了引起他人的关注、反应或报复他人
(2)主要是为了引起他人的关注、反应或报复他人
(3)既是为了引起他人的关注、反应或报复他人，也是为了结束/停止痛苦
(4)主要是为了结束或停止痛苦
(5)完全是为了结束或停止痛苦
(0)不符合
12. 实际尝试:您做过自杀尝试吗?(在一生中)
是
否
[文本题] 13.
实际尝试：总的尝试次数
(在一生中)
14. 受试者有过非自杀性的自伤行为吗?(在一生中)
是
否
15. 被中断的尝试:是否有一次您开始做某事以便结束自己的生命时，但某人或某物在您真正开始前就阻止了您呢?(在一生中)
是
否
[文本题] 16. 被中断的尝试:总的被中断的次数(在一生中)
17. 放弃的尝试:是否有一次您开始做某事试图结束自己的生命时，但在真正开始前您就停止了这样的行为呢?(在一生中)
是
否
[文本题] 18. 放弃的尝试:总的放弃次数(在一生中)
19. 预备的行动或行为:您为自杀尝试或准备自杀采取了行动（比如:收集药品、获取枪支、将贵重物品送人或者写自杀遗言）吗?(在一生中)
是
否
20. 自杀行为:在评估期间发生了自杀行为?(在一生中)
是
否
69. [文本题] 21. 最近一次自杀尝试的日期（格式:年份|月份|日期）______年______月______日【只对实际自杀尝试作答(最致命的自杀尝试)】
22. 实际的致命性/身体损伤【只对实际自杀尝试作答(最致命的自杀尝试)】
0.没有身体损伤或很轻的身体损伤（如:表皮擦伤）
1.轻度身体损伤（如:说话无精打采、1度烧伤、轻度出血、扭伤）
2.中度身体损伤;需要就医（如:有意识但困乏、有些反应、2度烧伤、大血管出血）
3.中重度身体损伤;需要住院治疗并可能接受重症监护（如:处于昏睡状态但反射完好、不足身体面积20%的3度烧伤、大量失血但能恢复、严重骨折）
4.重度身体损伤，需要住院治疗并接受重症监护（如:处于昏睡状态并失去反射功能、超过身体面积20%的3度烧伤、大量失血并且生命体征不稳定、要害部位的严重损伤）
5.死亡
23. 潜在的致命性（只在实际致命性=0时回答）【只对实际自杀尝试作答(最致命的自杀尝试)】
0=行为可能不会造成伤害
1=行为可能造成伤害但不会导致死亡
2=尽管有医疗救护但行为仍可能导致死亡
72. [文本题] 24. 最致命的自杀尝试的日期（格式:年份|月份|日期）______年______月______日【只对实际自杀尝试作答(最致命的自杀尝试)】
25. 实际的致命性/身体损伤【只对实际自杀尝试作答(最致命的自杀尝试)】
0.没有身体损伤或很轻的身体损伤（如:表皮擦伤）
1.轻度身体损伤（如:说话无精打采、1度烧伤、轻度出血、扭伤）
2.中度身体损伤;需要就医（如:有意识但困乏、有些反应、2度烧伤、大血管出血）
3.中重度身体损伤;需要住院治疗并可能接受重症监护（如:处于昏睡状态但反射完好、不足身体面积20%的3度烧伤、大量失血但能恢复、严重骨折）
4.重度身体损伤，需要住院治疗并接受重症监护（如:处于昏睡状态并失去反射功能、超过身体面积20%的3度烧伤、大量失血并且生命体征不稳定、要害部位的严重损伤）
5.死亡
26. 潜在的致命性（只在实际致命性=0时回答）【只对实际自杀尝试作答(最致命的自杀尝试)】
0=行为可能不会造成伤害
1=行为可能造成伤害但不会导致死亡
2=尽管有医疗救护但行为仍可能导致死亡
75. [文本题] 27. 最初/第一次自杀尝试的日期（格式:年份|月份|日期）______年______月______日【只对实际自杀尝试作答(最致命的自杀尝试)】
28. 实际的致命性/身体损伤【只对实际自杀尝试作答(最致命的自杀尝试)】
0.没有身体损伤或很轻的身体损伤（如:表皮擦伤）
1.轻度身体损伤（如:说话无精打采、1度烧伤、轻度出血、扭伤）
2.中度身体损伤;需要就医（如:有意识但困乏、有些反应、2度烧伤、大血管出血）
3.中重度身体损伤;需要住院治疗并可能接受重症监护（如:处于昏睡状态但反射完好、不足身体面积20%的3度烧伤、大量失血但能恢复、严重骨折）
4.重度身体损伤，需要住院治疗并接受重症监护（如:处于昏睡状态并失去反射功能、超过身体面积20%的3度烧伤、大量失血并且生命体征不稳定、要害部位的严重损伤）
5.死亡
29. 潜在的致命性（只在实际致命性=0时回答）【只对实际自杀尝试作答(最致命的自杀尝试)】
0=行为可能不会造成伤害
1=行为可能造成伤害但不会导致死亡
2=尽管有医疗救护但行为仍可能导致死亡
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