临淄区杜郎口小学一年级新生基本情况调查问卷[复制][复制]

1. 学生姓名:

2. 性别：

男女

3. 出生日期：________________________

4. 幼儿就读经历

公办幼儿园私立幼儿园

5. 孩子特长启蒙经历（可单选，可多选）：

无任何启蒙美术绘画舞蹈声乐器乐书法口才主持棋类编程思维体育运动英语启蒙其他

6. 孩子本学期就读方式：

走读（不在校就餐）校内午休（中午在校午休）校内午休、晚自习（中午在校午休、晚上晚辅后回家）住宿（周一至周五住宿）

7. 如需在校午休或住宿有无特殊习惯或需求：

无特殊需求入睡较慢需要安抚物品怕吵、需要安静环境其他：

8. 孩子平日晚上入睡时间：

20：30左右21：00左右21：30左右22：00以后

9. 午睡习惯：

每日规律午睡大部分时间午睡偶尔午睡基本不午睡

10. 孩子饮食习惯（可单选，可多选）：

规律饮食、不挑食轻微挑食严重偏食挑食吃饭拖拉爱吃零食甜食饮食不规律

11. 孩子整体性格（可单选，可多选）：

活泼外向、善于表达温和慢热、偏内向随和乐观、适应力强敏感细腻、心思多独立有主见、较倔强胆小害羞、拘谨其他：

12. 孩子人际交往情况：

主动交友、合群大方熟悉后慢慢合群喜欢独处、不爱热闹社交胆怯、不敢主动容易和同伴发生矛盾其他：

13. 孩子情绪管理状态（可单选，可多选）：

情绪稳定、很少闹脾气偶尔情绪化、能自我调整敏感爱哭、容易委屈急躁冲动、不好安抚紧张焦虑、胆小不安

14. 孩子专注力表现：

专注力较好，可专注做事专注力一般，容易分心专注力偏弱，很难静下来

15. 孩子生活自理能力可独立完成：

穿衣穿鞋洗漱整理自主进餐独立如厕整理玩具

16. 孩子最突出的特点：

外向开朗：活泼外向、勇敢大方文静内敛：安静内敛、温柔共情专注细心：细心专注、自律懂事创意实践：动手能力强、想象力丰富

17. 孩子最主要的兴趣爱好：

文艺创作：阅读看书、画画手工、唱歌舞蹈、乐器运动户外：球类运动、户外游玩益智动脑：积木搭建、科学实验、棋类无固定偏好：无固定偏好、其他爱好

18. 孩子目前幼小衔接学习掌握情况:

零基础，未做任何学前预习已初步掌握幼小衔接知识已上过系统的幼小衔接课程

19. 是否希望学校在开学前开设幼小衔接预科课程：

非常希望，愿意报名参加可以考虑，根据课程时间和内容决定无所谓，均可接受不希望，希望孩子假期放松调整

20. 若开设开学前衔接课，您最希望重点学习（可单选，可多选）：

拼音系统巩固教学小学数学基础计算启蒙自理能力、整理物品、校园生活适应训练不需要幼小衔接

21. 那您更能接受的幼小衔接课时间：

2天半天课程2天全天课程3–5天半天课程3–5天全天课程不需要幼小衔接

22. 您的教育观念：

优先习惯品格，成绩其次成绩与习惯同等重要更看重文化课学习成绩

23. 您的家庭教养模式：

民主宽松、多沟通鼓励规则严格、奖惩分明温柔包容、耐心引导顺其自然、放养为主严慈并济、有底线有温度

24. 孩子犯错时家庭主要教育方式：

耐心沟通引导，让孩子自省改正讲道理为主，温和提醒严肃批评、明确纠错适当惩戒、约束行为

25. 目前您育儿最大的困惑（可单选，可多选）：

专注力差、不爱学习性格内向、不敢表达情绪不好、脾气急躁依赖性强、自理差调皮好动、规则意识弱亲子沟通不顺畅缺乏科学教育方法暂无困惑其他：

26. 孩子成长核心素养排序 :请按重要程度填数字排序：1=最重要，10=最不重要：

孝亲敬老知礼感恩情绪稳定身心健康自律认真主动好学诚实守信遵规守纪爱家爱国志存高远自理自立热爱劳动学会自护平安相伴学业优秀成绩为先勤于思考勇于创新善于合作乐于表达

27. 您希望学校反馈孩子在校情况的频率：

每周反馈每两周反馈每月反馈仅特殊情况反馈

28. 孩子食物、药物、花粉等过敏史（若无请填“无”，若有请说明情况：

29. 孩子特殊体质、既往病史（若无请填“无”，若有请说明具体情况：

30. 您还有哪些特殊事项需要老师重点关注：

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