G1、G5、H8

G1 社会支持

1.过去一年，您的照料人大部分时间在哪?

1=本村2=本镇其他村3=本县其他镇4=本市其他县5=本省其他市6=外省

2.您有多少个关系密切，您可以从他那里获得支持和帮助的朋友?

1=1个也没有2=1-2个3=3-5个4=6个或6个以上

3.近一年来您的居住情况如何?

1=远离家人，自己独居一室2=住处经常变动，大多数时间和不熟悉的人住在一起3=住处没有变动，和朋友或同村村民住在一起4=住处没有变动，和家人住在一起5=其他，请说明

4.您与邻居的关系如何?

1=互相之间从不关心，只是点头之交2=遇到困难会稍微关心3=有些邻居很关心您4=大多数邻居都很关心您

5.您与同村村民的关系如何?

1=互相之间从不关心，只是点头之交2=遇到困难会稍微关心3=有些同村村民很关心您4=大多数同村村民都很关心您

6.您从家庭成员得到的支持和照顾程度？

无
极少
一般
全力支持

1=伴侣

2=父母

3=儿女

4=兄弟姐妹

5=其他亲戚

7.过去，当您遇到紧急情况时，您从谁那里获得过经济支持或谁帮助您解决了实际问题?

1=无任何来源2=配偶3=其他家庭成员4=朋友5=亲戚6=同村村民7=工作单位8=村委会、妇联、民政、村医等官方或半官方组织9=公益组织、社会团体等非官方组织10=其他，请说明

8.过去，当您遇到紧急情况时，您获得过谁的安慰和关心?

9.您遇到烦恼时的倾诉方式?

1=从不向任何人倾诉2=只向关系极为密切的1-2人倾诉3=如果有朋友主动询问，自己会说出来4=主动倾诉自己的烦恼，以获得支持和理解

10.您遇到烦恼时的求助方式?

1=只靠自己，不接受别人帮助2=很少请求别人帮助3=有时请求别人帮助4=有困难时经常向家人，亲友，组织求援

11.对于团体（村委会、妇联、工会、宗教组织等）组织活动，您:

1=从不参加2=偶尔参加3=经常参加4=主动参加并积极活动

G1部分是否需要备注?

0=否1=是，请说明具体题目和原因

G5 社会经济地位（不可代填）

1.您给自己的收入在村上的位置打几分?

2.您给自己在村上的社会地位打几分?

3.您给自己的社会地位在整个社会上的位置打几分?

G5部分是否需要备注?

0=否1=是，请说明具体题目和原因

H8 健康行为习惯（不可代填）

1.您现在是否经常锻炼身体?

1=几乎每天2=不是每天，但每周至少一次3=不是每周，但每月至少一次4=不是每月，但有时5=不锻炼身体

2.您通常每次花多长时间锻炼身体?

3.过去一周，您是否进行过10分钟以上的剧烈运动、健身或者娱乐性（休闲）体力活动?（比如搬运重物、挖地、耕作、有氧运动、快速骑车、骑车载货等）

1=是0=否

4.过去一周，您有多少天进行过剧烈的运动、健身和娱乐性（休闲）体力活动?

5.过去一周，您通常每天花多长时间进行剧烈的运动、健身和娱乐性体力活动?

6.过去一周，您是否进行过10分钟以上的中等强度的运动、健身和娱乐性（休闲）体力活动?（比如搬运轻便的东西、拖地、一般园艺工作、遛狗、抱小孩、洗车、上楼梯、常规速度骑自行车、在平路上踏单车、打太极拳、疾走、快步走、水中有氧运动、跳慢舞）

1=是0=否

7.过去一周，您有多少天进行中等强度的运动、健身和娱乐性（休闲）体力活动?

8.过去一周，您通常每天花多少时间进行中等强度的运动、健身和娱乐性（休闲）体力活动?

9.过去一周，您是否进行过10分钟以上的轻等强度的运动、健身和娱乐性（休闲）体力活动?（比如走路散步）

1=是0=否

10.过去一周，您有多少天进行轻等强度的运动、健身和娱乐性（休闲）体力活动?

11.过去一周，您通常每天花多少时间进行轻等强度的运动、健身和娱乐性（休闲）体力活动?

12.过去一周，您通常每天有多少时间久坐?（包括看电视、打牌、晒太阳、与朋友一起坐着聊天等，但不包括睡觉的时间）

H8部分是否需要备注?

1=是，请说明具体题目和原因0=否

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