崇左市医疗机构消毒供应室工作现状帮扶调研问卷

尊敬的各医疗机构消毒供应负责人、医务管理人员：

为全面掌握崇左市各级医疗机构消毒供应工作真实现状，摸清区域内复用器械清洗、消毒、灭菌管理短板，精准统计区域代消毒灭菌服务覆盖情况，梳理基层机构工作难点与帮扶需求，推进全市消毒供应质量同质化、规范化、标准化建设，崇左市消毒供应室质量控制中心特开展本次专项调研。

本次问卷所有数据仅用于全市质控数据分析、专项整改提升、精准帮扶工作开展，严格保密各单位信息，请您结合本机构真实工作实际如实、完整填写，感谢您的支持与配合！

一、基本信息（必填）

1. 机构名称：____________    
机构等级：____________
填表人姓名：____________
联系电话：_______________
2.

2. 医疗机构类型：

3. 本机构是否设置独立消毒供应室（CSSD）

二、跨机构代清洗消毒灭菌服务情况（必填）

4.

本机构是否承接辖区内乡镇卫生院、民营医院、私人诊所等外单位复用医疗器械的清洗、消毒、灭菌服务？

5. 若承接代灭菌服务，服务对象包含哪些机构类型？（可多选）
6. 承接外机构器械灭菌服务是否建立完整台账（回收、清洗、包装、灭菌、发放、追溯记录）？
7.

本机构目前承接代消灭菌服务的合作机构总数量：______家

8. 请详细列明所有提供代清洗消毒灭菌服务的合作医疗机构全称：
1. _______________
2.________________
3._______________
4._______________
5._______________
9.

本机构是否委托上级医院/第三方机构进行复用器械清洗消毒灭菌？

三、消毒供应质量指标监测开展情况

10. 本机构是否常态化开展医疗器械清洗质量抽检工作？
11. 器械清洗质量抽检方式（可多选）
12. 近1年，本机构器械清洗抽检平均合格率
13. 是否开展灭菌质量、包装质量、无菌物品储存、环境物表等常规质控监测？
14. 监测数据是否定期汇总分析、整改反馈、持续改进？
四、当前消毒供应工作存在的主要问题（可多选）
15.

人员层面问题

16. 设备场地层面问题
17.

质量管控层面问题

18. 管理体系层面问题
19. 其他个性化问题

五、上级质控中心/上级医院帮扶需求调研（核心必填）

20. 贵单位是否需要崇左市消毒供应质控中心、上级医院提供专项帮扶指导？
21. 具体帮扶需求（可多选，重点需求优先选择）
22.

意见与建议：

为更好推进全市消毒供应质量同质化发展，提升基层机构院感防控能力，您对我市消毒供应质控工作、区域代消服务统一管理、行业规范管理、培训帮扶工作有哪些意见和建议？

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