肥胖代谢专病-体重管理门诊初诊调查表

本调查表专为肥胖代谢专病/体重管理门诊初诊场景设计，旨在系统、全面、标准化地采集患者的医学信息，为后续精准评估、肥胖分型、病因筛查及个体化治疗方案制定提供可靠的数据基础。通过结构化问询，帮助接诊医师在有限的门诊时间内高效获取关键信息，避免遗漏。
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 您的年龄
4. 请输入您的手机号码：
5. 是否结婚生子？
6. 您的身高（CM）
7. 您何时开始体重明显升高？
8. 您认为以下哪项或哪几项是您发胖原因？
9. 您出于什么样的原因认为自己需要减肥或者干预控制体重？
10. 此前是否进行减肥或体重干预？（规范的干预需超过1个月）
11. 此前减肥或者体重干预采用什么办法？
12. 自己减肥和控制体重效果怎么样？
13. 您目前了解的减重和管理体重的方式有哪些？
14. 本次就诊是否对采用哪种方式减重有自己打算？
15. 你是否发现自己血压升高或者到医院就诊确诊为高血压？
16. 是否规律服用高血压药物降低血压？
17. 服用高血压药物治疗高血压，效果怎么样？
18. 您是否存在血糖升高或确诊糖尿病？
19. 发现血糖升高或确诊糖尿病多少年？
20. 目前是否使用进行正规的降糖或糖尿病治疗？
21. 您是否存在脂肪肝？
22. 是否确诊存在肝功能异常？
23. 您是否存在血脂升高或已经确诊为高血脂？
24. 是否进行规律的降血脂治疗？
25. 您是否存在尿酸升高或者被确诊为痛风？
26. 您是否使用药物控制痛风症状或降尿酸
27. 您晚上睡觉打呼噜吗？
28. 您晚上睡觉姿势怎么样？
29. 您是否到医院就诊检查和治疗打呼?
30. 您是否进行过睡眠呼吸监测（晚上睡觉挂一个小机器）？
31. 目前用什么方法去治疗睡觉打呼？
32. 您平时是否存在反酸、烧心的症状（胸骨后疼痛、哽咽、食管灼烧感）？
33. 您平时的大便情况
34. 平时是否有腹泻？
35. 您是否有痔疮（内痔、外痔、混合痔）？
36. 您的近亲亲属是否有以下问题或疾病？
37. 您的月经是否规律？是否有月经紊乱病史或现在月经紊乱？或者月经量不正常
38. 月经问题主要表现是什么？
39. 以上月经异常的情况，是出现在明显肥胖之后，还是发胖前也有？
40. 是否就医诊疗治疗月经紊乱
41. 是否用药物治疗月经紊乱或多囊卵巢综合征？
42. 您是否存在有怀孕医院但怀孕困难的问题？
43. 您希望通过减重治疗，期望的体重目标是多少（Kg）？
以下是您的生活习惯的调查，也请仔细填写，以便我们根据您的情况给您提出生活和饮食的改进方法。
44. 您晚上一般几点睡觉？
45. 您早上一般几点起床？
46. 您晚上睡眠总共时长？
47. 您晚上睡觉前会玩手机（或pad、电视等电子产品)、刷视频陪着您睡觉吗？
48. 您晚上睡觉有开小夜灯的习惯吗？
49. 上床关灯后30分钟不能入眠的次数
50. 平时夜里醒来情况的频率
51. 醒来后是否能够很快再入睡？
52. 平时出现夜间去厕所情况的频率
53. 平时晚上睡觉感觉热的次数
54. 平时晚上睡觉感觉冷的次数
55. 做噩梦的频率
56. 是否因为做噩梦惊醒？
57. 睡眠时候出现疼痛不适情况
58. 白天感觉精力不足，难以集中精力工作和学习的频率
59. 使用安眠药促眠的频率
60. 周末您是否会利用休息睡懒觉补充体力？
61. 您平时有时间午睡或趴下休息一会吗？
62. 您平时会需要上夜班（或者工作单位睡觉）吗？
63. 您每天吃几顿正餐？
64. 每天吃正餐时间是否规律？
65. 按照大多数人群一日三餐的习惯，您每天会不吃哪顿饭
66. 您一般起床后多久吃早餐？
67. 您一般早饭吃什么？（填写吃的东西和多少）
68. 您早上一般几点钟上班？
69. 您目前做什么工作？（如有不便或涉及敏感、保密工作，请忽略）
70. 您的午餐一般怎么取得？
71. 您一般午饭吃什么？
72. 早饭和午饭间会吃其他东西吗？
73. 午饭和晚饭间会吃其他东西吗？
74. 您一般几点会下班到家？
75. 您晚餐一般在怎么样吃？
76. 简单说一下平时一餐晚饭都吃什么，吃多少
77. 您晚饭后会吃水果吗？
78. 您睡前1小时会有加餐吗？
79. 您睡前1小时经常吃什么？
80. 您会吃饱喝足再去睡觉吗？
81. 您吃完晚饭到睡前会出去散步或去运动吗？
82. 您每周运动时间和次数
83. 您运动会采用什么方式进行？
84. 您认为每天你主食、肉蛋禽和蔬菜水果的比例是多少？
85. 您的手机中，每日您的走路步数大约多少？
86. 您每周吃外卖或者在外饮食次数
87. 您吃下午茶甜点（蛋糕、甜点、糖等）情况
88. 您喝奶茶或者饮料（可乐等碳酸饮料、任何功能饮料、任何成瓶的茶饮）的情况，包含无糖饮料
89. 您会考虑体重问题可以选择低糖或无糖饮料，或者是低糖或无糖点心吗？
90. 您会经常吃零食吗？（坚果、膨化食品、小饼干、辣条等等）
91. 您会喝酒或者含酒精的饮料吗（包括白酒、红酒、啤酒、黄酒、果酒等）
92. 您平时会经常参加聚餐、宴席等场合吗？
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