青少年心理健康状态调查
仅做社会实践调查和数据统计应用
1.您去过的机构名称和地点(您记得的最精准的位置)
2.机构位于城区,郊区或者乡镇
城区
郊区
城镇
乡村
3.这所机构有无民办教育学校资质
有
没有
不确定
4.这所机构在宣传时是否表明过可以进行心理疏导
有
没有
5.进入机构前有无心理创伤
有
没有
6.您进入机构后有无接受到1V1心理疏导
有
没有
7.进去机构后心理创伤有无变化
有效减轻
减轻
加重
急剧增加
无明显变化
8.在机构有无感受到恐惧孤独
有
没有
开始有后面变好
9.进入机构前是否知情
是
否
10.去机构的过程中机构有无动用强行手段(比如闯入房间、暴力带离或发生其他虐待行为)
无
有闯入房间
暴力带离
其他
11.去机构过程中有无冒充国家公职人员身份的(例如:警察,教育部门等)
有
无
12.在你去机构的过程中有无违背个人意愿进行强行拖拽接触身体的
没有
强行拖拽
触摸身体
其他
13.如有被强行带走,机构有没有将这一过程录制成视频并发布至自媒体平台,您对此有什么看法
14.机构内住宿环境问题
没问题
四人以上住宿
住宿环境不干净
夏季无制冷系统
冬季无取暖系统
其他
15.机构内的饮食环境
良好
饭菜不新鲜
没有荤素搭配
有吃剩饭行为
饭菜有异味
其他
16.机构保障个人卫生和健康问题
无充足时间洗澡
无充足时间整理衣物
不允许添加贴身衣物
生病无法得到有效治疗
强行中断医生此前开具药物
女性学员生理期没有得到照顾
其他
17.个人隐私保障
有得到保障
宿舍有陪寝教官或生活老师
自由时间段去卫生间需请示报备
个人通讯无法保障
无自由活动空间
未经允许拍摄你的照片或视频
其他
18.机构内存在的暴力行为
没有
殴打
电击
主观恶意进行高强度训练
禁闭
羞辱、贬损行为
19.主要的施暴者
没有
教官
高等级学员(如助教、学员班长等)
老生
机构领导人员(校长、副校长等)
其他
20.在机构内时是否被禁止与其他学员正常交流
禁止
不禁止
只允许与同性学员交流
21.机构是否鼓励学员之间互相举报对方
是
否
22.是否只能与其他学员建立机构安排好的上下级关系,不得自由与其余人建立友谊关系
是
否
23.您是否想过或尝试过逃跑、反抗(消极怠工、频繁请假、违反规定与他人建立良好私人关系、尝试与外界联系等、绝望后逃离式自杀等)
没有
想过逃跑或反抗
尝试过逃跑或反抗
成功逃跑或反抗
24.机构内有没有发生过性骚扰,性猥亵,性虐待,性侵犯或任何不当身体接触
没听说过
听说过
见过别人经历过
自己经历过
经常发生
机构内 存在拍摄不雅照片或视频的情况
机构内有性交易
其他
25.离开机构时,自己的感受
一切良好
无特殊感受
麻木且痛苦
26.您现在最迫切需要的帮助是什么
不需要帮助
心理辅导
适应生活
与父母调解
其他
27.是否害怕再次被送入机构
是
否
28.您的性别
男
女
非二元
其他
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