2026演讲比赛病历评分

本次演讲比赛病历评分，请各位督查员务必依据评分细则逐项扣分，同步写明扣分原因，做到扣分有凭证，不怕选手复核倒查。
1. 住院号：
2. 出院科室：
一、病案首页质量指标
3. 病案首页一般项目
4. 主要诊断是否正确（4分）
5. 主要诊断编码是否正确（4分）
6. 其他诊断是否正确（2分）
7. 其他诊断编码是否正确（2分）
8. 主要手术/操作是否正确（4分）
9. 主要手术/操作编码是否正确（4分）
10. 其他手术/操作是否正确（2分）
11. 其他手术/操作编码是否正确（2分）
二、重大检查记录符合率
12. CT/MRI检查记录符合率
13. 病理检查记录符合率（冰冻及病理送检情况在手术记录中记录，病理检查有医嘱，报告单完整，病理结果及分析在病程中有记录）
14. 细菌培养检查记录是否符合（细菌培养有医嘱 、报告单完整 、培养结果及分析在病程中有记录）
三、诊疗行为记录符合率
15. 抗菌药物使用记录符合率（抗菌药物使用医嘱完整 、用药理由或病原学依据在病程中有记录）
16. 恶性肿瘤化学治疗记录是否符合（恶性肿瘤化学治疗医嘱完整、治疗情况在病程记录中有相应记录；多次恶性肿瘤化学治疗的病历，有1次治疗记录不符合，本指标项即评判为“否”）
17. 恶性肿瘤放射治疗记录是否符合（恶性肿瘤放射治疗医嘱完整 、治疗情况在病程记录中有相应记录）
18. 手术相关记录是否完整（参照评分细则酌情扣分）
19. 植入物相关记录是否符合
20. 临床用血相关记录是否符合（临床用血相关记录符合要求；多次输血治疗的病历，有1次记录不符合，本指标 项 即评判为 “否”）（3分/项）
21. 医师查房记录是否完整
22. 病程内涵问题（2-5分/项；严重内涵问题直接判定为乙丙级）
23. 患者抢救记录是否及时完成（在抢救结束后6小时内完成抢救记录，记录时间具体到分钟。内容包括病情变化情况、 抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等）
四、病历归档质量指标
24. 肿瘤患者是否有TNM分期（2分）
25. 不合理复制病历是否发生（2-5分/处，严重问题直接判定为乙丙级）
26. 知情同意书是否规范签署（手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等须取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 病历中应当存有患者及其家属或患者委托人、告知医师共同签署的《知情同意书》、《授权委托书》，医、患双方签名符合规定，并在操作执行前及时完成）
27. 以上未提及的其他问题（依据核心制度、病历书写规范、病历质量评分细则进行评判）
28. 是否属于特殊病例（同时属于多种特殊类型的，请完整勾选）
29. 是否甲级病历
30. 病历检查总得分：_________   
31. 检查专家：
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