源心教育 2026年09月04-09月06日 践行者039一堂课 报名及问卷

源心教育 践行者第一堂课问卷
个人资料(姓名请用正楷填写身份证上的姓名)
尊敬的朋友:源心教育 践行者第一课堂将于2026年09月04-09月06日开班,热忱欢迎您的到来。为了帮助您初步厘清目标以及届时取得更大收获,请详尽填写以下信息完成报名。您的资料仅用于课程,我们会保密处理。
这份问卷将协助你在源心教育践行者第一堂课中创造最大收益,请仔细思考并认真回答下列问题:
1. 中文姓名:_________    
习惯称呼:_________
(此项如没有,可填写 “无” ) 

年龄:___岁
手机号码:____________
您的性别是? 
婚姻状况:
你选择参加源心教育践行者第一堂课的目的:(请选择所有适用答案) 
5. 公司名称:____________________________________
公司职位:____________________________________
(此项如没有,可填写 “无” ) 
6. 推荐人姓名:_________  推荐人手机号码:__________________
请提供知道您参加研讨会并在需要时可协助您的人
7. 联络人姓名 _______________关系__________________ 联络电话__________________
健康状况问卷:健康状况问卷:

本问卷目的是为保证你以良好状态进入源心教育践行者第一课堂,避免出现意外。

您所提供的资料能使导师、教练及工作人员更有效地协助您的参与。当然,中心没有可能预知任何一名参加者的体验,在课程期间,若感到任何不适,请立即知会导师、教练或工作人员。

1.你平均每天睡眠多少时间? 
2.你觉得以上睡眠是否足够? 
3.你现在是否酗酒? 
4.你曾否有酗酒习惯? 
5.你现在是否需要服用经医生处方会影响神智的药物? 
13. 5(1). 自_________年开始,受影响程度如下:____________________________________ *
 6.你现在是否在未经医生处方的情况下服用会影响神智清醒的药物? 
15. 6(1). 自_________年开始,受影响程度如下:____________________________________ 
 7.你曾否接受精神治疗或心理辅导? 
17. 7(1). 自_________年开始,受影响程度如下:____________________________________
8.你现在是否患有严重的疾病(例如心脏病、哮喘、癫痫病等),以至可能影响你在第一堂课的参与程度。
19. 8(1). 自_________年开始,受影响程度如下:____________________________________
9.你现在是否怀孕?
10.你是否分娩未足三个月?
11.你是否正在接受精神治疗或心理辅导? 
12.你是否曾经因为精神病或精神困扰而入院治疗? *
13.你是否被医生诊断因受到情绪困扰或重大压力,而可能严重影响你精神状况和心理稳定? 
14.你是否吸烟
26. 民族:_________

是否有什么信仰:______________________

食物否有什么忌口:____________________

(此项如没有,可填写 “无” ) 
假如你在问题6或7的选择是“是”,请咨询医生你是否适合参加体验式活动,并请提供由医生出具的书面证明以供本机构参考。
假如问题5—13其中一个或多个选择是“是”,表示你现在的状况并不适合参加此第一堂课
27.  声明人姓名:___________________ 身份证:_____________________证日期:____________________
 声明人签署姓名(正楷签名)

践行者第一堂课基本规则:

为协助参加者全情投入及有效地完成整个第一堂课,各参加者必须遵守以下基本守则:

1、对其他参加者的体验保密。

2、准时,于音乐停止前坐下。

3、在第一堂课进行时不准饮食、吸烟及嚼口香糖。

4、不可私下交谈,只在导师许可下才说话。

5、在第一堂课内不可拍照、录像、录音及写笔记。

6、名牌带在左胸前显眼处。

7、坐在参加第一堂课前不认识的人士旁边。

8、手机关机或调至无声,开课过程中不使用手机。

9、必须参与整个第一堂课

重要提示

1、导师有权决定学员是否可以继续参与此次第一堂课

2、对自己负责任,食用足够的食物、饮料并保持足够的睡眠。

3、在第一堂课期间不饮用含酒精类的饮品及不使用非医生处方的药物。

29.

免责声明书

1.本人自愿参加此课程。本人已详细阅读并清楚了解此课程的参加者须知及遵守的课程守则。


2.本人并无参加者须知上列注明的各项不能参与课程的疾病及心理障碍。

3.本人承诺遵照课程的基本守则及遵照贵公司的“参加者注意事项”履行。


4.本人明确课程进行期间需要有正常的体力、心理及精神状况;如有疑问,本人会先咨询有关医生或其他专业人士及机构。本人亦承诺对自己的健康、心理及精神负责。


5.课程收费标准 

第一堂课 8200元 

第二堂课 3900元 

第三堂课 3900元 

第四堂课 1900元 

第五堂课 1900元

五堂课学费合计:19,800元


优惠政策:

一次性缴纳五堂课费用16,800元,优惠3,000元。此优惠同样适用于第一堂课结束后,第二堂课开始前完成全款缴纳的学员。


因个人原因中途退出课程或因违反课堂守则被请出课堂的 所缴纳的学费不予退还 以上声明是本人自愿签署并承担遵守的。


6.本人承诺所述均属事实,本人承担一切后果及责任。

须知

1、参加者必须年满十八周岁,有完全民事行为能力,能清晰表达自己的意愿。

2、课程参加者须以真实身份报名及填写相关表格,如有以不实之身份报名或刻意隐瞒,中心有权不退回所收取的费用,并有权拒绝其参与课程。

3、中心有权依申请者所提交的报名资料及健康资料决定是否准许其参加本次课程。

4、本课程是为了提高参加者有效运用个人能力及提高综合素质的体验式课程,绝不涉及宗教、哲学,也并非精神辅导或治疗,亦不能代替其它治疗。

5、在课程期间,参加者不得服用会影响神智清醒的食物或药物。

6、凡于课程中自行离开的学员,已缴交的学费及团队费用将一律不予退还。

7、因每期课程的名额限制,将按照报名先后次序决定进入本期课程的参加者。报名先后次序以缴纳课程全部款项的日期为准。在课程满员后,课程接受开课当日的候补,但不保证确保候补者一定可以参加本期课程。


交通、住宿、饮食:参加者需要自行安排前往课程场地的交通,以及自行安排课程期间的住宿,费用自理。课程期间,参加者会有机会被要求和同组学员共同用餐,费用将以AA制自理。


服饰:课室空调开放,温度偏低,请穿带合适衣服,包括准备薄外套以备不时之需。课程期间,有机会席地而坐,建议女士不宜穿着裙装;同时请穿着舒适和便于运动的鞋履。


本人自愿选择参加深圳源心教育第一堂课,如果因为本人原因选择课程延迟参加或在进入课程期间缺席的,我明白我交纳的费用只是有效于我已登记的源心教育第一堂课,我的费用在缴费报名起六个月内可有效使用。

本人自愿参加此课程,本人已详细阅读并清楚理解了此课程的参加者须知,并明白其全部的内容。本人已经完整及真实的回答所有问题,本人承担所有参加此课程的责任。


须知人姓名:_________   身份证号码:________________________ 签署日期:____________
须知人签署姓名(正楷签名)
电话:133 6063 1605 可婷(课程统筹)

地址:深圳市光明区光明大道5号中集智园大厦A座302-3源心教育 
本人并无上述各项不能参与第一堂课的疾病及心理障碍。承诺对自己的健康、心理及精神状况负责。
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