伤口护理门诊慢性伤口患者营养状况调查

1. 医院名称
2. 科室名称
3. 患者的年龄
4. 患者的性别：
5. 患者的文化程度：
6. 伤口名称
7. 伤口持续时间
8.

慢性疾病（✔）：

9.

用药情况（✔）：

10.

活动能力（✔）：

11.

居住情况（✔）：

12. 每餐摄入量（✔）：
13. 每日摄入餐次（✔）：
14. 伤口治疗（✔）：
15. 伤口预后（✔）：选愈合需勾选愈合时间并填写准确愈合时间
16. 营养状况判断（✔）：
17.

MNA评分总分： 分

附 简易营养评估量表（ the Mini Nutritional Assessment，MNA）

MNA-SF（1-5,18）6项评估结果判断

12-14分营养状况正常，无需进一步评估

8-11分存在营养不良风险，需干预或用完整版MNA18项评估

0-7分确诊营养不良，立即营养支持

营养评估第一步：MNA-SF简表5min快速筛查;

第二步≤11分者使用完整版MNA18项进一步评估

完整版MNA18项评估结果判断（0-30分）：

24-30分：营养状态良好

17-23.5分：存在营养不良风险

＜17分：营养不良（需规范营养治疗）

18.

食欲减退

  • 进食量大幅度下降，几乎不吃 0分
  • 进食轻度减少 1分
  • 进食无变化 2分
近3个月内是否因食欲不振、消化系统问题或咀嚼/吞咽困难导致食物摄入量减少？
19.

体重减轻

  • 减重＞3kg 0分
  • 不清楚体重变化 1分
  • 减重1-3kg 2分
  • 体重无下降 3分
近3个月内是否有体重下降？
20.

运动能力

  • 长期卧床/轮椅 0分
  • 可下床，但不能外出 1分
  • 可独立外出活动 2分
近期活动能力？
21.

应急与急性病

  • 有 0分
  • 无 2分
近3个月内是否经历心理压力或急性疾病？
22.

神经心理问题

  • 重度痴呆/重度抑郁 0分
  • 轻度认知障碍 1分
  • 无心理异常 2分
是否存在痴呆/抑郁问题？
23.

体重指数（BMI）

  • ＜19kg/m² 0分
  • 19-20.9kg/m² 1分
  • 21-22.9kg/m² 2分
  • ≥23kg/m² 3分
体重kg/身高2kg/m² 
24.

生活状况：

  • 否 0分
  • 是 1分
是否独立生活（非居住于养老院或医院）？ 
25.

药物使用情况

  • 是 0分
  • 否 1分
每日服用处方药超过3种吗？ 
26.

皮肤病变

  • 是 0分
  • 否 1分
是否存在压疮或皮肤溃疡？
27.

每日完整正餐次数

  • 1餐 0分
  • 2餐 1分
  • 3餐 2分
每日摄入多少顿完整餐食？ 
28.

优质蛋白质摄入

  • 0-1项达标 0分
  • 2项达标 1分
  • 3项达标 2分
选择性优质蛋白质摄入（奶制品、鸡蛋、肉鱼）
29.

水果蔬菜

  • 否 0分
  • 是 1分
每日摄入水果和蔬菜超过两份吗？
30.

液体摄入量

  • ＜3杯 1分
  • 3-5杯 0.5分
  • ＞5杯 1分
每日液体摄入总量是多少？ 
31.

饮食方式

  • 需协助 0分
  • 完全自主 2分
自主进食的能力？
32.

营养状况

  • 不足 0分
  • 可能不足 1分
  • 充足 2分
自我营养评价 
33.

健康状况

  • 差 0分
  • 一般 1分
  • 良好 2分
自我健康评价
34.

厘米尺水平环绕肩缝到肘尖的中点，紧贴皮肤测量2次，取均值 ：cm（1分）

  • ＜21cm 0分
  • 21-22cm 0.5分
  • ＞22cm 1分
上臂围测量评分
35.

CC小腿最大围（cm）：厘米尺水平环绕左右小腿腓肠肌中点，紧贴皮肤测量，取两侧均值

  • CC＜31cm 0分
  • CC≥31cm 3分
小腿围测量评分
36.

评估日期

37. 评估者签名
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