社区老人需求调查问卷
您好！我们正在开展社区老年人需求调研，旨在了解您的居家生活及其他方面需求，以便为您提供更精准的服务。本问卷采用匿名方式进行，所有信息仅用于统计分析。感谢您的支持与配合！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
请选择
3. 您的居住情况
独自居住
与配偶同住（子女不在本地）
与孙辈同住（子女不在本地）
其他
4. 您目前患有哪些慢性疾病（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病
关节炎
呼吸系统疾病
无慢性疾病
其他
5. 您的日常活动能力如何
完全自理
部分依赖他人
完全依赖他人
穿衣
洗漱
进食
上下楼梯
室内行走
如厕
6. 您希望获得哪些生活照料服务
助餐服务（送餐/助餐点）
助洁服务（家庭保洁）
助浴服务
代购服务
理发服务
其他
7. 您认为居家环境中存在哪些安全隐患
地面湿滑
光线不足
家具摆放不合理
电器老化
缺乏扶手（卫生间/走廊）
其他
8. 您是否使用过紧急求助设备（如一键呼叫器）
正在使用
曾经使用过
从未使用过
听说过但未使用
未听说过
9. 您每月参与社区组织的老年活动频率
每周1次及以上
每月2-3次
每月1次
每季度1次
从未参与
10. 您感到孤独的频率
从不
1
2
3
4
5
总是
11. 您希望获得哪些情感支持服务
心理疏导服务
老年互助小组
定期探访慰问
电话关怀服务
兴趣爱好交流活动
其他
12. 您对社区服务或居家生活还有哪些其他需求或建议
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