石河子慢性病合生活调查调研[复制][复制]
匿名调查
1. 问卷编号
2. 民族
3. 毕业程度,文化水平
小学
初中
高中
大学
文盲
4. 诊断的慢性病有什么
高血压
糖尿病
冠心病
慢阻肺
脑卒中
癌症
5. 还有什么家族疾病史或者因为什么病住过院
6. 什么年份确诊的(第一次)慢性病
7. 会按时吃药吗?有人监督吗
会
不会
8. 如果没吃药,是明天吃还是当场补,还是不吃了
明天吃
当场补
不吃了
9. 您现在做什么工作
退休
企业
工人
农
商
其他
10. 医保类型
无
职工医保
居民医保
商业医保
11. 精神面貌(目测)
开心
易怒
冷淡
耳背…
12. 家里几口人
13. 抽烟喝酒吗?喝茶?
抽
喝
不抽
不喝
喝茶
不喝茶
14. 平时吃鸡蛋,喝牛奶
不吃
不喝
每天吃
每天喝
不常吃
不常喝
15. 有每天吃蔬菜水果吗
每餐蔬菜
每天蔬菜
周记蔬菜
不吃蔬菜
每天水果
周记水果
不吃水果
16. 午睡多久,打呼噜?睡多久
17. 男女
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