2025-2026学年第二学期亳州九中二年级家访问卷调查表
尊敬的家长:
您好!
非常感谢您一直以来对学校工作，班级管理工作的支持与配合。为了更好地了解孩子的学习和生活状况，促进家校共育，我们特开展此次家访问卷调查。您的回答将对我们的工作提供重要参考，请您根据实际情况填写。问卷信息仅用于教育研究与改进工作，我们将严格保密，感谢您的支持与合作!
一、基本信息
孩子的姓名：
您是孩子的
爸爸
妈妈
其他亲属
孩子家庭教育基本情况，如平时是父母管教孩子，还是老人管教孩子，父母是否能陪伴教育孩子等。
二、学生居家日常情况（单选，仅根据家中表现选择）
1、
居家学习自主程度
A 自觉主动，无需家长督促
B 需要少量提醒，能完成学习任务
C 长期依赖催促，学习拖沓敷衍
D.其他
2、
作业完成状态
A 独立按时完成，书写态度端正
B 能完成，但粗心、效率偏低
C 经常拖延、漏写，需全程陪同
D.其他
3、
作息与电子产品管控
A 作息规律，手机、平板自主管控
B 作息基本正常，使用电子设备需家长提醒
C 频繁玩手机、熬夜，自控能力较差
D 其他
4.居家情绪与亲子沟通
A 心态平和，愿意主动和家长谈心
B 偶尔有小情绪，简单沟通即可缓解
C 容易烦躁抵触，亲子交流存在隔阂
D 其他
5.
生活自理与家务劳动
A 主动整理内务，主动分担家务
B 能完成自身内务，极少做家务
C 个人卫生、房间整理均需家长打理
D 其他
6.
课余兴趣与休闲方式
A 阅读、运动、发展兴趣为主
B 休闲方式混杂，电子产品占比一半左右
C 课余时间几乎全部用于短视频、游戏
D 其他
三、主观简要反馈（简短填写即可）
孩子本学期在家中明显的进步、闪光点：
居家生活、学习中存在的突出难题或薄弱点：
四、家校沟通需求
您希望教师在校重点关注孩子哪些方面（可多选）
学习习惯
心理情绪
人际交往
行为纪律
其他
1.您认为您是否需要教师一对一家访？
需要
不需要
2.如果需要教师一对一家访，您希望是通过哪种方式？
线上联系（QQ、微信、短信等）
电话联系
面对面交流
入户家访
3.您希望家访的时间段是？
对于老师工作，您还有哪些建议？
再次感谢您抽出宝贵的时间填写这份问卷!如果您还有其他任何意见或建议，欢迎随时与我们联系。
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