6月补收数据[复制]
1. 微信名称
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4. 联系方式
5. 性别
男
女
6. 学历
小学及以下
初中
高中
大学及以上
7. 请确认有无以下症状或经历
有
无
不确定
精神病史
一级亲属精神疾病史(有直接血缘关系父母、子女、同父同母的兄弟姐妹)
神经系统疾病史
创伤性脑损伤史
酒精或药物滥用史
幽闭恐惧症
体内存在任何金属植入物(包括但不限于金属补牙、牙套、心脏起搏器、人工耳蜗等),植入式金属医疗器械
重大手术
最近一个月存在焦虑、抑郁、压力大等情况
8. 最近一个月睡眠质量
良好
一般
较差
9. 请选择自己看过的电影
无名之辈
神探
抓娃娃
疯狂的赛车
狗十三
都没看过
10. 磁共振:请选择一个您可以参加的时间
(可选多个时间)
6.27(周六)11:30-13:30
6.27(周六)12:30-14:30
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