华师社卫职工吸烟情况调查表

尊敬的同事：您好！

我们在开展创建无烟医院活动，需要了解您本人吸烟、帮助病人戒烟以及医院开展控烟工作的情况，特请您填写这张调查表。

您的答案没有对错之分，旨在为我们提供有效数据和如何采取有效的干预措施。
1. 您的姓名：
2. 性别
3. 您的出生年月？
4. 您的最高学历？
5. 您的技术职称？
6. 所在科室
7.

您吸烟吗？

8. 您戒烟多长时间了__年__月
9. 您戒烟主要考虑了以下哪些原因？（多选）
10.

您吸烟多长時间了 __年__月

11. 您现在平均每天吸多少支烟__支
12. 您在诊治病人时吸烟吗？
13.

上班时您在下列地方吸过烟吗？（多选）

14. 您曾经认真地戒过烟吗？
15. 您戒烟主要考虑了以下哪些原因？（多选）
16. 您有近期戒烟的打算吗？
17. 在诊疗时，您是否主动询问病人的吸烟情况？
18. 请问您不询问的主要原因是什么?（多选）
19. 如果您知道病人吸烟，你会建议病人戒烟吗？
20. 您是否听说过戒烟药物 ？
21. 您是否曾给病人使用过戒烟药物？
22. 您使用过哪些戒烟药物（多选）
23. 近一个月来，有多少病人主动向您寻求过戒烟帮助？ ___人
24. 您知道《世界卫生组织烟草控制框架公约》吗？
25. 您是否同意以下说法？ （多选）
26. 您所在的医院有什么样的禁烟规定？
27. 您家里可以吸烟吗？
28.

对下面的每一个公共场所，您认为应该有怎样的禁烟规定？

  • 室内全部禁烟
  • 室内部分禁烟
  • 不需要禁烟
  • 不知道
医院
工作场所
学校
餐厅
酒吧
公共交通工具
政府办公机构
29. 您认为吸烟与下列疾病有什么关系？
  • 相关
  • 可能相关
  • 不相关
  • 不知道
肺癌
肺气肿
冠心病
脑卒中
男性性功能障碍
骨质疏松
早产或胎儿畸型
脉管炎
30. 您参加过戒烟方法的培训吗？
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