用药困惑调查问卷

您好！感谢您参与本次调查。本问卷旨在了解您的基本情况、睡眠质量、情绪状态、用药认知及健康教育知识需求，为我们后续的深入访谈提供背景信息。您的回答没有对错之分，所有信息将严格保密。填写大约需要10~15分钟。请您根据近期的真实情况作答。

1.

  1. 您的姓名

2. 您的性别
3. 您的年龄
4. 您的民族
请选择
5. 您的婚姻状况
6. 您目前的居住情况
7. 您的文化程度
8. 您目前的职业是
9. 您个人的月收入
10. 您的医疗费用支付方式
11. 您患有以下哪些慢性疾病？
12. 您失眠大约有多久了？___年___个月
13.

  1. 您情绪不好（高兴不起来）大约有多久了？___年___个月

14. 您目前正在服用的失眠和调节情绪的药物有哪些？
15. 您相信正在吃的药能真正改善您的失眠和情绪吗？
16.

  1. 您对以下内容的了解程度如何？

  • 非常了解
  • 比较了解
  • 一般了解
  • 不太了解
  • 完全不了解
为什么要吃这个药
这个药要吃多久
什么时候可以停药
出现副作用怎么办
17. 如果感觉药没效果，您通常会怎么做？
18. 您在服药过程中，最大困难是什么？
19. 关于失眠和情绪的药物，您最想知道哪些内容？
20.

  1. 近1个月，您通常晚上上床睡觉的时间是___点___分

21. 近1个月，您从上床到入睡通常需要 ______ 分钟
22.

  1. 近1个月，您通常早上起床的时间是 ______ 点 ______ 分

23. 近1个月，您每夜通常实际睡眠时间 ______ 小时（不包括卧床时间）
24.

  1. 近1个月，您是否有以下睡眠困扰？选择符合您情况的选项

  • 没有
  • ＜1次/周
  • 1～2次/周
  • ≥3次/周
a. 入睡困难（30分钟内不能入睡）
b. 夜易醒或早醒
c. 夜间需要起床上厕所
d. 不舒服的呼吸
e. 咳嗽或打鼾
f. 感觉冷
g. 感觉热
h. 做噩梦
i. 疼痛不适
j.其他影响睡眠的原因
1.您是否经常要服催眠药（包括从医生处方或外面药店购买）才能入睡
2.您是否经常感到困倦
25. 您对最近一个月总睡眠质量评分
26. 近1个月，您在完成事情上（如工作、家务）是否感到精力不足
27. 在过去的2周里，您被以下问题困扰的频率如何？
  • 没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎每天
1.做事时提不起劲或没有兴趣
2. 感到心情低落、沮丧或绝望
3. 入睡困难、睡不安稳或睡得太多
4. 感到疲倦或精力不足
5. 食欲不振或吃太多
6. 觉得自己很糟——或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
7. 对事物专注有困难（如阅读报纸或看电视时）
8.行动或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反——烦躁、坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

问卷到此结束，感谢您的配合与支持！

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