干眼主观症状量化评估问卷

填写说明 :
1. 评估周期:近7天眼部主观感受
2. 评分规则:每项 0–5 分,根据自身真实感受打分
3. 总分范围:0–45分,分数越高,干眼主观症状越重

单项评分统一标准:
0分 = 无任何症状
1分 = 偶尔轻微出现,转瞬即逝
2分 = 轻度、偶尔发作,不影响生活用眼
3分 = 中度、频繁出现,需要闭眼、眨眼缓解
4分 = 较重、每日发作,明显影响用眼
5分 = 重度、持续存在,难以正常看屏幕、视物不适

干眼严重程度分级(主观评估):
0–9 分:无干眼 / 极轻微干眼
10–18 分:轻度干眼
19–27 分:中度干眼
28–36 分:中重度干眼
37–45 分:重度干眼
1. 眼部干涩、发紧、缺水感:____分
2. . 眼部酸胀、视疲劳、用眼易累:____分
3.  眼内异物感、磨涩感:____分
4. 眼部灼热、刺痛、发烫感:____分
5. 畏光、怕强光、灯光阳光刺眼不适:____分
6. 一过性视物模糊、看屏幕清晰度波动:____分
7. 干涩伴随反常流泪、迎风流泪:____分
8. 眼痒、频繁想眨眼、揉眼:____分
9. 不耐久视,手机/电脑短时间即不适:____分
10. 总分统计:          分
11. 症状加重时段:
12. 诱发因素:
13. 伴随症状:
14.
目前用药/护理:__________
15.
 评估人:____  
 评估日期:年____月____日
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