耳鸣患者问卷
知情告知：
本问卷用于临床研究“基于机器学习的耳鸣精准分型与个性化干预模型”，本研究由北京大学第三医院王宇教授团队开展，旨在构建基于真实病例的耳鸣临床数据库，探索个性化干预方案，为解决耳鸣临床诊疗难题做出贡献。
感谢您的参与，此问卷填写时间约5-10分钟，您的个人信息将被严格保密，仅用于研究分析，不会公开或用于其他用途。参与本研究不增加常规诊疗以外的风险，无直接医疗受益，但您的参与将有助于推动耳鸣诊疗的精准化发展。
您的姓名：
耳鸣残疾量表（THI）
1.耳鸣是否是您难以集中注意力
是
有时
否
2.耳鸣的声音是否干扰了您听别人说话？
是
有时
否
3.耳鸣是否使您感到虚弱？
是
有时
否
4.耳鸣是否使您经常感到困惑？
是
有时
否
5.耳鸣是否使您感到失去了对个人的控制？
是
有时
否
6.您是否觉得再也不能忍受耳鸣了？
是
有时
否
7.耳鸣是否使您经常感到疲惫？
是
有时
否
8.耳鸣是否干扰了您享受社交活动（如外出就餐、去朋友家）4
是
有时
否
9.耳鸣是否使您经常感到沮丧？
是
有时
否
10.耳鸣是否使您经常感到不堪重负？
是
有时
否
11.耳鸣是否使您晚上的休息出现问题？
是
有时
否
12.耳鸣是否干扰了您享受生活？
是
有时
否
13.耳鸣是否干扰了您的工作或家庭责任？
是
有时
否
（情感性子量表）
14.耳鸣是否使您经常感到烦恼？
是
有时
否
15.耳鸣是否使您经常感到不安？
是
有时
否
16.耳鸣是否使您感到抑郁？
是
有时
否
17.耳鸣是否使您感到焦虑？
是
有时
否
18.耳鸣是否使您感到没有安全感？
是
有时
否
19.您是否觉得再也不能摆脱耳鸣了？
是
有时
否
（严重性子量表）
20.您是否觉得没有任何办法能缓解由耳鸣引起的问题？
是
有时
否
21.您是否发现很难放松？
是
有时
否
22. 您是否经常因为耳鸣而逃避安静的环境？
是
有时
否
23.耳鸣是否干扰了您与他人相处？
是
有时
否
24.耳鸣是否使您经常感到精力不足？
是
有时
否
25.您是否觉得耳鸣影响了您的心理健康？
是
有时
否
焦虑自评量表（SAS）
1. 我觉得比平时容易紧张和着急。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
2. 我无缘无故地感到害怕。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
3. 我容易心里烦乱或觉得惊恐。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
4. 我觉得我可能将要发疯。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
5. 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
6. 我手脚发抖打颤。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
7. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
8. 我感觉容易衰弱和疲乏。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
9. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
10. 我觉得心跳很快。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
11. 我因为一阵阵头晕而苦恼。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
12. 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
13. 我吸气呼气都感到很容易。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
14. 我手脚麻木和刺痛。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
15. 我因为胃痛和消化不良而苦恼。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
16. 我常常要小便。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
17. 我的手脚常常是干燥温暖的。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
18. 我脸红发热。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
19. 我容易入睡并且一夜睡得很好。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
20. 我做噩梦。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
TPFQ
1.耳鸣使我极其烦恼
不同意(
0
)
同意(
100
)
2.耳鸣影响我听语言
不同意(
0
)
同意(
100
)
3.当有很多事情突然发生时，耳鸣干扰我判断哪件事情最重要
不同意(
0
)
同意(
100
)
4.我情绪的稳定是耳鸣影响的最大的一方面
不同意(
0
)
同意(
100
)
5.因为耳鸣，我晚上睡觉困难
不同意(
0
)
同意(
100
)
6.耳鸣对我听力的影响比听力下降本身更严重
不同意(
0
)
同意(
100
)
7.我感觉耳鸣使我难以集中精力做一些工作
不同意(
0
)
同意(
100
)
8.因为耳鸣我情绪低落
不同意(
0
)
同意(
100
)
9.耳鸣影响我欣赏音乐和歌曲，而不是耳聋
不同意(
0
)
同意(
100
)
10.因为耳鸣，我很焦虑
不同意(
0
)
同意(
100
)
11.因为耳鸣，我不能集中精力做一些重要的事情
不同意(
0
)
同意(
100
)
12.我希望耳鸣消失，它太影响我了
不同意(
0
)
同意(
100
)
13.耳鸣对我最严重的影响是睡觉困难
不同意(
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)
同意(
100
)
14.除了耳聋以外，耳鸣也影响我对语言的理解
不同意(
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)
同意(
100
)
15.耳鸣最严重的影响是我不能够不受干扰地思考一些问题
不同意(
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同意(
100
)
16.耳鸣影响我睡觉，使我整天疲惫
不同意(
0
)
同意(
100
)
17.耳鸣最严重的影响是干扰我对语言的理解，这超过了听力下降对语言理解的影响
不同意(
0
)
同意(
100
)
18.因为耳鸣，我整夜不能入睡
不同意(
0
)
同意(
100
)
19.因为耳鸣，我不能在安静的房间内集中精力阅读
不同意(
0
)
同意(
100
)
20.当我晚上醒来，耳鸣是我不能再入睡
不同意(
0
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同意(
100
)
耳鸣主观响度VAS评分
请根据您听到的耳鸣声音大小进行评分，您感觉大多数时间耳鸣有多响，就在线上对应的位置选择。
完全听不到响声(
0
)
能想象到的最大响声(
10
)
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