肝硬化患者综合照护效果评估问卷（入院）

1. 性别
2. 年龄：______岁             病程____年
身高_________CM        体重_________KG
3. 目前阶段
4. 主要照顾者
5. 文化程度

药物依从性

6. 您是否有过忘记服用药物？
7. 过去两周内，您是否有时忘记服用药物？
8. 当您觉得服药后有副作用的影响，您有过停止服药吗？
9. 您是否有旅行或外出时忘记带药的情况？
10. 您昨天忘记服药了吗？
11. 如果您觉得服药后身体变好，你会在不告知医生的情况下减少药量吗？
12. 对某些人来说坚持服药很困难，您是否觉得坚持服药是困难的？
13. 在服药的整个过程中，您是否觉得坚持服药很困难？
心理状态
14. 心理状态
  • 没有或很少时间
  • 小部分时间
  • 相当多时间
  • 绝大部分或全部时间
我觉得比平常容易紧张和着急
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
我手脚发抖打颤
我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心跳得很快
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作或觉得要晕倒
我呼气、吸气都感到很容易
我手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我的手常常是干燥温暖的
我脸红发热
我容易入睡并且一夜睡得很好
我做噩梦
营养状态
15. 您最近是否因为肝病加重住院，或需要通过鼻饲管/输液来补充营养？
16. 您是否感觉腹胀或腿肿？
17.

您目前的身高体重情况？（或参考近期体检）

BMI=体重(kg)÷身高(m)²

18. 近3-6个月，您是否有非计划的体重下降？（非刻意减肥）
19. 近5天，您的食量怎么样？
20. 您最近是否病情加重，连续5天以上不能正常吃饭？
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