心房颤动患者抗凝治疗负担调查问卷[复制]

您好！这是一份关于心房颤动患者健康状况的调查问卷。本问卷旨在了解您的基本情况、健康状态及相关认知等信息。请您根据实际情况如实作答，您的回答对我们非常重要。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于研究分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与配合！
1. 姓名
2. 住院号
3. 性别
4. 年龄
请选择
5. 婚姻状况
6. 文化程度
7. 居住方式
8. 家庭月收入
9. 子女数量
10. 共病状态
11. 服药种类
12. 吸烟史
13. 饮酒史
衰弱评估（FRAIL量表）
14. 过去4周内，是否大部分时间或所有时间感到疲乏？
15. 无需他人帮助及使用拐杖等辅助工具，能否中途不休息爬完一层楼梯？
16. 无需他人帮助及使用辅助工具，能否独立走完一个街区（约100米）？
17. 医生是否曾告知您患有5种或以上的慢性疾病？
18. 近1年内，是否出现非刻意节食导致的体重下降超过5%？
心房颤动认知能力评估（Jessa心房颤动认知能力问卷量表）
19. 房颤是一种心跳不规则且通常较快的心脏疾病？
20. 房颤发作时总有症状吗？
21. 怎样才能发现房颤？
22. 房颤有什么严重后果？
23. 口服药物治疗有什么效果？
24. 每次房颤发作是否都要去医院就诊？
25. 肥胖会导致房颤吗？
26. 医生为什么要开口服抗凝药物？
27. 房颤患者什么时候开始口服抗凝药物？
28. 口服抗凝药物的副作用是什么？
29. 房颤患者可以口服哪些止痛药物？
30. 房颤患者出现鼻出血该怎么办？
31. 房颤患者如果需要做外科手术该怎么办？
32. 口服华法林需要间隔多长时间去化验凝血功能？
33. 如果今天忘记服用华法林该怎么办？
34. 化验单上INR是什么意思
35. 新型口服抗凝药物需要定时服用吗？
36. 如果今天忘记服用新型口服抗凝药该怎么办？
37. 您在什么情况下需要告诉医护人员正在服用抗凝药物？
家庭功能评估（家庭关怀度指数问卷）
38. 请根据您的实际情况，对以下描述进行评分
  • 很少这样
  • 有时这样
  • 经常这样
当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
我很满意家人与我共度时光的方式
卒中/出血风险评估（CHA₂DS₂-VASC评分）
39. 是否有充血性心衰/左室功能障碍
40. 是否有高血压
41. 年龄是否≥75岁
42. 是否有糖尿病
43. 是否有脑卒中/TIA/血栓栓塞形成病史
44. 是否有血管疾病（如心肌梗死、周围动脉疾病、主动脉斑块）
45. 年龄是否在65-74岁之间
46. 性别是否为女性
出血危险评估（HAS-BLED出血危险评分）
47. 是否有高血压
48. 是否有肝功能异常
49. 是否有肾功能异常
50. 是否有卒中史
51. 是否有出血史
52. 是否有不稳定INR值
53. 年龄是否＞65岁
54. 是否同时使用抗血小板药物、非甾体抗炎药等药物
55. 是否有嗜酒习惯
服药依从性评估（修订版Morisky服药依从性量表）
56. 您是否有时会忘记服用华法林或新型抗凝剂？
57. 在过去的2周内，您是否曾忘记服用华法林或新型抗凝剂？
58. 服药期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服用华法林或新型抗凝剂？
59. 当您外出或不在家时，您是否有时忘记随身携带华法林或新型抗凝剂？
60. 昨天您服用华法林或新型抗凝剂了吗？
61. 当您感觉抗凝已得到控制时，您是否有时停止服用华法林或新型抗凝剂？
62. 对某些人来说坚持每天服用华法林确实不方便，您是否觉得坚持终生华法林抗凝治疗计划有困难？
63. 您多久会有1次忘记服用华法林或新型抗凝剂？
社会支持度评估
64. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
65. 近一年来您的居住情况？
66. 您与邻居的关心程度？
67. 您与同事或前同事（已退休）的关心程度？
68. 从家庭成员得到的支持和照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子等）
69. 过去遇到急难时，得到经济支持或解决问题的帮助来源
70. 过去遇到急难时，得到安慰和关心的来源
71. 遇到烦恼时的倾诉方式
72. 遇到麻烦时的求助方式
73. 对于团队（如党团、宗教、工会、聚会等）组织活动的参与程度
焦虑症状评估（GAD-7量表）
74. 过去2周内，以下问题困扰您的频率
  • 完全没有(0分)
  • 几天(1分)
  • 一半以上天数(2分)
  • 几乎每天(3分)
感觉紧张、焦虑或急切
不能停止或无法控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
75. 过去2周内，以下问题困扰您的频率
  • 从未(0分)
  • 几天(1分)
  • 一半以上天数(2分)
  • 几乎每天(3分)
做任何事都觉得沉闷、没有兴趣或乐趣
感到心情低落、抑郁或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
感到疲倦、没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟、失败、让自己或家人失望
对事物专注困难
说话或动作迟缓(或相反:烦躁)
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
生活自理能力评估
76. 请根据您的实际情况评估以下生活自理能力
  • 可独立完成
  • 需部分帮助
  • 需极大帮助或完全依赖他人
进食
洗澡
修饰
穿衣
控制大便
控制小便
如厕
床椅转移
平地行走
上下楼梯
中文版抗凝治疗量表(ACTS)
77. 您的抗凝治疗所导致的出血可能性局限您参加剧烈体力活动(如锻炼、体育活动、跳舞等)的程度有多大?
78. 您的抗凝治疗所导致的出血可能性限制您参加日常活动(如工作、购物、做家务等)的程度有多大?
79. 您的抗凝治疗所导致的皮肤淤青令您苦恼的程度有多大?
80. 由于您的抗凝治疗使您不得不避免使用其他药物(如阿司匹林)，您因此而苦恼的程度有多大?
81. 您的抗凝治疗对您造成了多大程度的饮食限制(包括饮酒)?
82. 您的抗凝治疗每天(如记得在某个时间服用您的药物，服用正确剂量的药物，限制您的饮食(包括饮酒)等)给您造成麻烦(不便)的程度有多大?
83. 您的抗凝治疗偶尔(如果进行血液检测，去医院/看医生或联系医院/医生，在旅行时安排治疗等)给您造成麻烦(不便)的程度有多大?
84. 您遵从您的抗凝治疗方案的难度有多大
85. 您的抗凝治疗有多费时间?
86. 您对您的抗凝治疗有多担心?
87. 您的抗凝治疗令您气恼的程度有多大?
88. 您的抗凝治疗给您造成的负担有多大?
89. 总的来说，您的抗凝治疗给您的生活带来的不良影响有多大?
抗凝获益
90. 您在多大程度上相信您的抗凝治疗会保护您的健康(如防止血凝块、中风、心脏病发作、深静脉血栓形成(DVT)/栓塞)?
91. 您的抗凝治疗令您放心的程度有多大?
92. 您的抗凝治疗令您满意的程度有多大?
93. 总的来说，您的抗凝治疗给您的生活带来的好的影响有多大?
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