问卷

第一部分 基本信息
1. 性别:
2. 2. 年龄:______ 岁
3. 目前居住情况:
第二部分 心理健康服务获取现状
1. 你曾经接受过心理健康服务吗（如心理辅导、心理咨询、情绪疏导等）?
2.如果你需要但未接受心理帮助，最主要的原因是?（可多选）
6. 3.学习日每天大约睡___小时?休息日每天大约睡___小时?
4. 你是通过哪些途径获得心理健康服务的?（可多选）
5. 是谁带你/建议你去接受心理健康服务的?（可多选）
6. 你觉得接受过的心理健康服务有效果吗?
10.

身高： ___（厘米cm，只填写数字即可，如170）

体重： ___（公斤kg,只填写数字即可，如60）

您感觉自己日常运动锻炼的强度如何?
您感觉自己日常运动锻炼的强度如何?
您进行上述强度体育活动，一次多少分钟(学生也包括上体育课)?
您通常进行体育运动锻炼的频率大约为:
第三部分 心理健康服务需求（核心量表）
下面这些内容，你是否需要相关的心理健康帮助?请在“需要”或“不需要”打“√”。
1. 改善抑郁、焦虑等不舒服的感觉
2. 克服回答问题或与陌生人交谈时紧张、脸红心跳、流汗、口吃
3. 减少一些自己认为不好又控制不住的行为
4. 能够改变自己对事物的消极看法
5. 排除内心空虚、寂寞的感觉
6. 能接受自己的外貌
7. 肯定自己的价值
8. 解决性方面的困扰
9. 让自己内心强大，免于被欺凌
10. 提高控制情绪的能力
11. 能与他人良好相处
12. 遇到不好的事情时可以乐观地对待
13. 出色地完成学习任务
14. 制订目标并能持之以恒
15. 学会应对压力或其他不好事情的方式
16. 提高适应环境或其他变化的能力
第四部分 期望获取心理健康服务的方式
1. 你希望接受心理健康服务吗?
2. 你最希望通过哪种途径获得心理健康服务?（单选）
3. 你最喜欢的服务形式是?（单选）
在过去两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？
  • 没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎每天
1. 做事时提不起兴趣或感到毫无乐趣
2. 感到心情低落、沮丧或绝望
3. 入睡困难、睡不安稳，或睡得过多
4. 感觉疲倦、精力不足
5.请选择有几天
6. 食欲不振，或暴饮暴食
7. 觉得自己很失败，或让自己、家人失望
8. 难以集中注意力，比如看报纸、看电视时
9. 行动、说话缓慢到别人能察觉；或是坐立不安、烦躁多动
10. 有不如死掉或伤害自己的念头
在过去两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？
  • 完全没有
  • 有几天
  • 超过半数
  • 几乎每天
1. 紧张、焦虑或愤怒
2. 易被激怒​
3. 害怕什么可怕的事情发生
4. 担心很多事情
5. 疲劳，坐不住
6. 不能停止或不能控制的担心
7. 很难放松
请评估您过去两周睡眠问题的严重程度。请根据您的实际情况做出选择。
  • 没有
  • 轻微
  • 普通
  • 严重
  • 非常严重
1.请评估您过去两个星期睡眠问题的严重程度：入睡困难
2.请评估您过去两个星期睡眠问题的严重程度：难以维持睡眠
3.请评估您过去两个星期睡眠问题的严重程度：太早就醒了的问题
4.您对过去两个星期的睡眠状况满意度如何
5.您认为您的睡眠问题妨碍您日常运作（例如：日间疲劳、处理工作 / 日常事务的能力、集中力、记忆、情绪等）到哪一个程度？
6.您的睡眠问题在降低生活质量而言，在其他人眼中有多明显？
7.您对您现时的睡眠问题有多忧虑 / 苦恼？
8.请选择 “普通”
请您仔细阅读每个题目，依据您过去六个月内的经验与事实，回答以下各题。
  • 不符合
  • 有点符合
  • 完全符合
1.我尝试对别人友善，我关心别人的感受
2.我不能安定，不能长时间保持安静
3.我经常头痛、肚子痛或身体不舒服
4.我常与他人分享东西（食物、玩具、笔等等）
5.我觉得非常愤怒及常发脾气
6.我经常独处，我通常自己玩耍
7.我通常按照吩咐做事
8.我经常担忧，心事重重
9.如果有人受伤、难过或不适，我都乐意帮忙
10.我经常坐立不安或感到不耐烦
11.我有一个或几个好朋友
12.我经常与别人争执，我能够使别人依我的想法行事
13.我经常不快乐，心情沉重或流泪
14.一般来说，其他与我年纪相近的人都喜欢我
15.我容易分心，我觉得难以集中精神
16.我在新的环境中会感到紧张，我很容易失去自信
17.我会友善的对待比我小的孩子
18.我常被指责撒谎或不老实
19.其他小孩或青少年常作弄或欺负我
20.我常自愿帮助别人（家人、老师、同学）
21.我做事情前会先想清楚
22.我会从家里、学校或别处拿取不属于我的东西
23.请选择 “有点符合”
24.我与大人相处比与同辈相处融洽
25.我心中有很多恐惧，我容易受到惊吓
26.我总能把手头上的事情办妥。我的注意力良好
请根据句中所描述的情形与目前你的实际情况进行选择，回答以下问题。
  • 是
  • 否
1.你是否对网络过于关注 (如断网后还不停地想着网络)?
2.你是否感觉需要不断增加上网时间才能感到满足？
3.你是否觉得无法减少或控制自己对网络的使用？
4.你是否对家人或朋友掩饰自己对网络的着迷程度？
5.你是否将上网作为摆脱烦恼和缓解不良情绪 (比如紧张，抑郁，无助) 的方法？
6.当下线或不能使用网络的时候，你是否感到烦躁不安、情绪低落？
7.你是否由于上网影响了自己的学习、生活状态或者朋友关系？
8.你的上网时间是否经常比预期的要长？
请您根据自己的实际情况在每个句后面选择一个答案。
  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
1.在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
2.我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5.我有困难时朋友们是安慰我的真正源泉
6.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
9.我的朋友们能分担我的困难
10.我能与有些人（领导、亲戚、同事）谈心
11.我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
12.我能与朋友们讨论自己的难题
读一读下面的十个问题，然后根据你的赞同程度，在最符合您情况的一项。
  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 有点不符合
  • 不确定
  • 有点符合
  • 比较符合
  • 非常符合
1.我会通过改变看待情境的方式，来控制自己的情绪
2.当我想减少消极情绪时，我会改变自己看待情境的方式
3.当我想拥有更积极的情绪时，我会改变自己看待情境的方式
4.当我想拥有更积极的情绪时（如喜悦或愉快），我会改变自己现有的想法
5.当我想减少消极情绪时（如悲伤或愤怒），我会改变自己现有的想法
6.当我面临压力情境时，我会用让我冷静的方式来思考问题
7.我通过不表达来控制自己的情绪
8.当我感受到消极情绪时，我不会把它们表达出来
9.我把情绪闷在心里
10.当我感到积极情绪时，我会小心翼翼地不去表达它们
当事情发生变化时，我能够适应
无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
面临难题时，我试着去看到事情积极的一面
经历磨炼会让我更有力量
我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
压力之下，我仍然能够集中精神思考问题
我不会轻易被打败、打倒
在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强的人
我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、害怕和生气
我感到我是一个有价值的人，至少与其它人在同一水平上。
我感到我有许多好的品质。
归根到底，我倾向于觉得自己是一个失败者。
我能像大多数人一样把事情做好。
我感到自己值得自豪的地方不多。
我对自己持肯定态度。
请选择“符合”
总的来说，我对自己是满意的。
我希望我能为自己赢得更多尊重。
我确实时常感到毫无用处。
我时常认为自己一无是处。
我生命中有非常多值得感谢的地方。
假如我列出值得感谢的事，这张单子会很长
我看不到这世界有什么值得感谢的地方。
我对很多人都很感激。
要经过很久的时间以后，我才会对某人或某事感到感激。
随着年龄的增长，我越来越受到生命中的人、事、物对我的帮助，他们是我生命历史的一部分。
在大多数情况下我的生活接近我想过的生活
我的生活条件非常好
我对生活感到满意
迄今为止我已经得到我在生活中想要得到的最重要的东西
如果生活能够重新来过，我几乎什么都不想改变
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