糖尿病慢性并发症规范筛查率调查问卷

调查目的：了解各级医疗机构糖尿病慢性并发症规范筛查工作的开展情况，评估五项并发症筛查率及质量控制现状，为推进《糖尿病慢性并发症规范筛查与评估实施方案（2026版）》落地提供数据支撑。

调查对象：驻马店市各级医疗机构（含综合医院内分泌科/糖尿病科、基层医疗卫生机构）的科室负责人、质控专员或相关业务管理人员。

填写说明：请根据本机构2025年度实际工作情况如实填写。涉及数据类题目，请尽量提供真实数值；无法提供精确数值者可填写估算值。

1. 1. 医疗机构名称: ____________
2. 医疗机构级别:
3.科室名称:
4. 填写人职务:
5.说明:规范评估率指在规定的筛查周期内，按照《实施方案》要求完成相应并发症筛查的患者比例。
6.计算公式:规范评估率 =（按规定需完成筛查的患者人数 ÷ 在本医疗机构就诊的糖尿病患者总数）× 100%]
7.糖尿病视网膜病变（DR）规范筛查率
5. 7.1 本机构DR规范筛查率约为 ______ %
6. 7.2 若知晓具体数值:筛查人数 ______ 人，应筛查人数 ______ 人
7.3 主要使用的筛查设备（可多选）:
8. 糖尿病肾病（DKD）规范筛查率
8. 8.1 本机构DKD规范筛查率约为 ______ %
9. 8.2 若知晓具体数值:筛查人数 ______ 人，应筛查人数 ______ 人
8.3 是否同时开展UACR和eGFR两项检测:
9.糖尿病周围神经病变（DPN）规范筛查率
11. 9.1本机构DPN规范筛查率约为 ______ %
12. 9.2若知晓具体数值:筛查人数 ______ 人，应筛查人数 ______ 人
9.3是否使用MNSI量表进行症状评估:
9.4 体格检查四件套（10g单丝、128Hz音叉、温度觉检查、踝反射）配备情况:
10. 糖尿病足（DF）规范筛查率
15. 10.1 本机构DF规范筛查率约为 ______ %
16. 10.2 若知晓具体数值:筛查人数 ______ 人，应筛查人数 ______ 人
10.3 是否配备多普勒血流检测仪（ABI检测）:
10.4是否按标准化“四步法”系统筛查:
11. 动脉粥样硬化性病变（ASCVD）规范筛查率
19. 11.1 本机构ASCVD规范筛查率约为 ______ %
20. 11.2 若知晓具体数值:筛查人数 ______ 人，应筛查人数 ______ 人
11.3 常规开展哪些项目（可多选）:
22. 12. 五项并发症总体规范评估率（五项均完成筛查的患者比例）约为 ______ %
13. 您认为本机构筛查率偏低的主要原因（）:
14. 本机构是否建立了标准化筛查流程:
15. 电子病历系统是否内置并发症筛查提醒功能:
16. 是否建立了并发症筛查电子档案/台账:
17. 是否使用人工智能（AI）辅助筛查工具:
18. 本机构是否建立了糖尿病慢性并发症多学科协作（MDT）机制:
19. 阳性病例转诊通道是否畅通:
20. 与本机构建立转诊协作的科室/机构（可多选）:
21. 本机构医护人员接受并发症规范筛查培训的情况:
22. 本机构最迫切需要哪方面的培训支持（可多选）:
23. 本机构目前配备的筛查设备（可多选）:
24. 在推进并发症规范筛查工作中，您认为上级质控中心或卫生行政部门最应提供哪方面的支持（可多选）:
问卷结束
感谢您的耐心填写！
35. 填写日期: ______ 年 ______ 月 ______ 日
本问卷数据仅用于质控分析与工作改进，所有信息将严格保密。
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