灰埠社区「公益减重·健康同行」活动报名登记

【说明】亲爱的居民朋友您好~为倡导健康生活方式，灰埠社区特开展公益减重公益活动，本问卷仅用于报名统计，信息严格保密，请按实际情况填写哦 😊

1. 您的姓名:____________

您的性别:

男女

3. 您的年龄:____ 岁

4. 联系电话:____________

5. 居住地址（可填小区+楼栋）:____________

参与意向:

全程参与活动仅参加线下指导环节仅接收线上健康科普内容

是否有基础疾病:

无有基础疾病说明（如有请填写）:

8. 身高（cm）:____ cm

9. 体重（kg）:____ kg

10. 备注（可选填，如饮食禁忌、特殊需求等）:____________

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