河南省社区慢性病防治现状与需求调查问卷
尊敬的受访者:
您好！本调查旨在了解河南省居民慢性病患病情况及防治需求，为改善基层医疗服务提供依据。问卷采用匿名方式，所有信息严格保密，仅用于学术研究。调查约需5分钟，感谢您的支持与配合！
1.您的性别:
A. 男
B. 女
2. 2.您的年龄:____岁
3.您的居住地类型:
A. 城市（主城区/县城）
B. 农村（含乡镇/行政村）
4. 4.您上过几年学:____年（连续:0-16年） （小学6年/初中9年/高中12年/大专15年/本科及以上统一为16年）
5.您的职业状态（退休人员可填写退休前的职业）:
A. 机关 / 企事业
B. 务工 / 个体
C. 务农
D. 家务 / 待业
E.学生
6.您家庭人均月收入:
A. 1000 元以下
B. 1000-2999 元
C. 3000-4999 元
D. 5000 元以上
7.您认为您的身高体重比例如何？
A.偏胖
B.健康
C.偏瘦
8.吸烟情况:
A. 从不吸烟
B. 已戒烟
C. 现在吸烟
9.饮酒情况:
A. 从不饮酒
B. 偶尔（<1次/周）
C. 经常（≥1次/周）
10.运动频率:
A. 从不或少于1次/周
B. 1-3次/周
C. ≥4次/周
11.您是否患有以下慢性病?（二级及以上医院确诊，可多选）
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 心脑血管疾病（冠心病/脑卒中/心衰）
D. 慢性肾病（慢性肾炎/肾功能不全/尿毒症）
E. 其他慢性病:
F. 无上述疾病（跳至21题）
12.平均每年慢性病花费大约多少钱?
A. 0~3000元
B. 3001~6000元
C.6001~9000元
D.9000以上
13.您平时的治疗药品一般从哪里拿？
A. 医院药房
B. 药店
C. 线上购药
D.社区卫生室
14.您每次吃完药，去开新药大约需要花费多久?（反向计分）
A. 大于三个小时
B. 三个小时
C.两个小时
D.一个小时
E.小于一个小时
15.当病情变化，需要调整治疗方案的时候，您的首选就医机构是?
A. 市级三甲医院
B. 社区卫生服务中心
16.您的服药方式是怎么样的?
A. 严格遵照医嘱按时按量服药
B. 偶尔漏服或自行减量
C.经常忘记服药或仅在身体不适时服用
17.发现您的慢性病后，社区给您建档了吗?
A. 是
B. 否
18.社区医生多长时间随访 1 次？
A. 一个月
B. 三个月
C.六个月
D.一年
E.不定时
从不
19.平均每次随访花费的时间是?
A. 15分钟以内
B. 15~30分钟
C.30分钟以上
20.社区医生的随访形式是?
A. 电话
B. 上门
21.您或者家人享受过社区哪些服务?（多选题）
A. 线下健康科普讲座
B. 个性化饮食 / 运动指导
C. 慢性病心理疏导 / 辅导
D. 医护人员定期上门随访
E. 免费慢性病筛查 / 体检
F.中医理疗
G.医保政策解读与咨询
H.线上慢病管理指导
I.其它
22.您最希望社区提供哪些慢性病防治相关服务（可多选）:
A. 线下健康科普讲座
B. 个性化饮食 / 运动指导
C. 慢性病心理疏导 / 辅导
D. 医护人员定期上门随访
E. 免费慢性病筛查 / 体检
F. 中医理疗
G. 医保政策解读与咨询
H. 线上慢病管理指导
I. 其他
23.从家里到最近社区卫生服务中心的时间:
A. <15分钟
B. 15—30分钟
C.30—60分钟
D.＞60分钟
24.最近一年是否参加健康体检:
A. 是
B. 否
25.您是否使用过以下数字健康工具:
A. 健康 APP（步数 / 饮食 / 指标记录类）
B. 智能手环 / 手表（血压 / 心率 / 睡眠监测类）
C. 线上问诊平台（河南健康通 / 医院线上平台等）
D. 未使用过任何数字健康工具
26.如果有 AI 健康助手（如智能语音用药提醒、血压 / 血糖监测预警等），您是否愿意尝试使用?
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 一般
D. 不太愿意
E. 完全不愿意
27.若不愿意，其原因是什么？
A.不会操作
B. 担心个人信息泄露
C. 认为无实际作用
D.其他
28.您目前针对慢性病采取的治疗 / 干预方式（可多选;未患病选最后一项）:
A. 西药治疗
B. 中医药治疗
C. 中西医结合治疗
D. 饮食控制
E. 运动疗法
F. 定期监测指标
G. 其他
H. 未患病，无相关措施
29.您在慢性病治疗 / 管理过程中遇到的主要困难（可多选;未患病可跳过）:
A. 医疗 / 药品费用高
B. 基层医疗机构药品供应不足
C. 缺乏专业的个性化指导
D. 治疗效果不佳
E. 就医距离远 / 交通不便
F. 医保报销比例低 / 流程繁琐
G. 其他
30.您对所在地区目前的慢性病防治服务整体满意度如何?
A. 非常满意
B. 满意
C. 基本满意
D. 不满意
E. 非常不满意
31.您认为当地慢性病防治工作最需要改进的方面（可多选）:
A. 增加基层医疗资源投入（人员 / 设备）
B. 提高医务人员专业水平与服务能力
C. 加强社区慢性病健康教育宣传
D. 完善医保报销政策（提高比例 / 简化流程）
E. 丰富基层中医药防治服务
F. 增加免费慢性病筛查 / 体检频次
G. 搭建线上慢病管理平台
H. 其他
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