社区居民慢性病健康管理服务需求与利用调查问卷

一、受访者基本信息
1. 1. 您的性别：
2. 2. 您的年龄：
3. 3. 您每月用于慢性病治疗的医疗费用大概为：
4. 4. 您住所到社区卫生服务中心的距离：
二、慢性病患病基本情况
5. 5. 您确诊的慢性病类型为：
6. 6. 您患慢性病的时长：
7. 7. 您是否伴随慢性病并发症：
三、社区慢病服务使用情况
8. 8. 您每周前往社区接受慢病健康服务的次数：
9. 9. 您使用过以下哪些社区慢病服务（可多选）：
10. 10. 您不愿使用社区慢病服务的主要原因（可多选）：
四、慢病健康认知自评（1分=完全不了解，5分=非常了解）
11. 11. 自身慢性病发病诱因了解程度：1分
12. 12. 慢性病日常饮食管控知识了解程度：1分
13. 13. 慢性病规范用药相关知识了解程度：1分
14. 14. 社区现有慢病管理服务内容了解程度：1分
五、健康服务需求调研
15. 15. 您最希望社区新增哪类慢病服务（可多选）：
16. 16. 您期望社区开展慢病健康科普的频率：
17. 17. 影响您参与社区慢病服务最主要的因素是：
18. 18. 您对当前社区慢病健康管理服务整体满意度：
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