入组评分量表[复制]

以下的问题，以勾选的方式，选择最能代表您过去一周来的情况描述，尽可能以开放的方式来填写，没有绝对正确或绝对错误的答案。
1. 您的姓名：
2. 您的住院号/门诊号：
3. 我的体重使我在捡起物品时感到困难
4. 我的体重使我在绑鞋带时感到困难。
5. 我的体重使我从椅子上起来有困难。
6. 我的体重使我爬楼梯有困难。
7. 我的体重使我穿、脱衣服有困难。
8. 我的体重使我在活动时有困难。
9. 我的体重使我双腿交叉有困难。
10. 仅仅是轻微的费力活动，我就感到呼吸急促。
11. 疼痛或僵硬之关节是我的困扰。
12. 到了晚上，我的踝关节及下肢就会肿胀。
13. 我担忧我自己的健康。
14. 因为我的体重，我特别注意我自己。
15. 我的体重使我的自尊无法和常人一样。
16. 我的体重使我对自我感到不确定。
17. 我的体重使我不喜欢自己。
18. 我的体重使我害怕被拒绝。
19. 我的体重使我避免照镜子或看到照片中自己的样子。
20. 我的体重使我在公众场合露脸感到困窘。
21. 我的体重使我无法享受性生活。
22. 我的体重使我少有或几乎没有性欲望。
23. 我的体重使我在性方面之表现有困难。
24. 我的体重使我尽可能避免会发生性行为的情境。
25. 我的体重使我经验到戏弄、嘲笑或不必要的注意。
26. 我的体重使我很担心公共场所（如戏院、餐厅、车子、飞机等）的座椅是否合适我。
27. 我的体重是我担心自己是否能通过狭长通道、或十字旋转门
28. 我的体重使我担心是否能找到一张够坚固，以承担我体重的椅子。
29. 我的体重使我体验到他人之差别待遇。
以下题目是询问工作有关问题：（假如您目前是退休、家庭主妇或无工作，请根据每日日常活动的情形来回答）
30. 我的体重使我在完成事情或达成我的职责有困难。
31. 我的体重使我的生产力少于应有的程度。
32. 我的体重使我在工作上无法得到适当的加薪、升职、或认同。
33. 我的体重使我在面临工作面试时，感到害怕。
34. 做事时提不起劲或没有兴趣
35. 感到心情低落、沮丧或绝望
36. 入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
37. 感觉疲倦或没有活力
38. 食欲不振或吃太多
39. 觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
40. 对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
41. 行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安、动来动去
42. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
43. 近两周经常紧张、焦虑、心神不宁
44. 没办法控制自己胡思乱想、过度担忧
45. 大大小小事情都忍不住过分担心
46. 身体、精神很难放松休息
47. 心里烦躁，坐立难安、静不下来
48. 容易发脾气、心烦易怒
49. 总预感不好的事情即将发生，莫名恐惧
50. 过去2周内，入睡困难的程度如何?
51. 过去2周内，夜间醒来后再次入睡的困难程度如何?
52. 过去2周内，早醒（比期望时间提前醒来且无法再次入睡）的频率如何?
53. 过去2周内，总体睡眠质量如何?
54. 过去2周内，对自己睡眠模式的满意度如何?
55. 过去2周内，失眠问题对日间功能的影响程度（如疲劳、精力不足）如何?
56. 过去2周内，对失眠问题的担忧或痛苦程度如何?
57. 入睡困难（关灯后难以睡着）
58. 睡眠持续困难（夜间易醒，睡不踏实，醒后难以再次入睡）
59. 早醒（比预期时间早醒，且醒来后无法再入睡）
60. 您认为您的失眠在多大程度上影响了您的日常功能？（如：日间疲劳，处理工作和日常事务的能力，注意力，记忆力，情绪等）
61. 失眠对生活质量的影响如何？
62. 您对目前睡眠问题的担心/痛苦程度如何？
63. 您对目前的睡眠模式的满意度如何？
64. 打鼾声响亮（关上门仍能听到，或伴侣因你打鼾肘击你）
65. 白天频繁感到疲劳、困倦（如看电视、开车时容易打瞌睡）
66. 他人观察到你睡眠中出现呼吸暂停、呛咳或喘气现象
67. 患有高血压，或正在接受高血压相关治疗
68. BMI（体重kg÷身高m²）＞35 kg/m²
69. 年龄超过50岁
70. 男性颈围≥43cm / 女性颈围≥41cm（喉结处水平测量）
71. 性别为男性
72. 总体来讲，您的健康状况是
73. 跟1年以前比您觉得自己的健康状况是
74. 以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？
  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫无限制
重体力活动（如跑步举重、参加剧烈运动等）
适度的活动（如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等）
手提日用品（如买菜、购物等）
上几层楼梯
上一层楼梯
弯腰、屈膝、下蹲
步行1500米以上的路程
步行1000米的路程
步行100米的路程
自己洗澡、穿衣
75. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？
  • 是
  • 不是
减少了工作或活动时间
本来想要做的事情只能完成一部分
干事情不如平时仔细
76. 以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？请选择符合您情况的选项
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 比较多时间
  • 一部分时间
  • 小部分时间
  • 没有这种感觉
您觉得生活充实
您做事精力充沛
您的心理很平静
您是个快乐的人
77. 以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？请选择符合您情况的选项
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 比较多时间
  • 一部分时间
  • 小部分时间
  • 没有这种感觉
您是一个敏感的人
您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来
您感觉厌烦
您的情绪低落
您觉得筋疲力尽
78. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？
  • 是
  • 否
减少了工作或活动时间
本来想要做的事情只能完成一部分
干事情不如平时仔细
79. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
  • 是
  • 否
减少了工作或其他活动时间
本来想要做的事情只能完成一部分
想要干的工作或活动种类受到限制
完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）
80. 在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
81. 在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？
82. 在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？
83. 不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）
84. 请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？
  • 绝对正确
  • 大部分正确
  • 不能肯定
  • 大部分错误
  • 绝对错误
我好象比别人容易生病
我跟周围人一样健康
我认为我的健康状况在变坏
我的健康状况非常好
85. 对于您的健康状况，您还有什么补充说明或建议吗？
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