舍言身体评估调查

1. 姓名/昵称：_______
2. 性别：_______
3. 年龄：_______
4. 日期：_______
5. 当前最急迫的身体不适（只写症状，不写判断）：_________________
6. 1. 睡眠
7. 入睡：
8. 梦境：
9. 是否服用安眠药？
10. 特殊时段：固定在23点-3点（肝胆经）易醒
11. 固定3-5点易醒？
12. 2. 饮食
13. 饮水偏好：
14. 口干口苦：
15. 食物偏嗜：
16. 3. 胃口
17. 食欲：
18. 食后感觉：
19. 近期食量：
20. 4. 月经 （女性必填，男性跳过）
21. 周期：
22. 经期：
23. 经量/色/质：
24. 伴随症状：
25. 如痛经，是否服用止痛药？
26. 服用止痛药是否缓解？
27. 末次月经时间：_________
绝经时长：_________
28. 白带：
29. 5. 大小便
30. 大便频率：
31. 性状：
32. 关键特征：
33. 小便：
34. 6. 全身兼症
35. 过往病史及正在服用的药物（详细写各种既往疾病，现有疾病，及当前服用的药物）：____________________________
36. 寒热
37. 出汗情况
38. 头身
39. 情绪及心理
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