城市社区老年人居家养老服务需求调查问卷
尊敬的老年朋友:您好!我们是高校社会调查研究团队,本次调研旨在了解城市社区老年人居家养老服务真实需求,优化社区养老公共服务。本次问卷采用匿名形式,所有数据仅用于学术调研分析,严格保密个人信息。问卷填写约 3-5 分钟,恳请您根据实际情况如实作答,感谢您的支持与配合! 指导语 本次调查对象为 60 周岁及以上社区常住老年人; 可自主读写请自行填写,高龄、不便填写者,由调查员一对一协助访谈填写; 单选题请选择唯一答案,多选题可多选,量表题请根据自身需求程度选择对应分值。
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄阶段
60-69 岁(低龄老人)
70-79 岁(中龄老人)
80 岁及以上(高龄老人)
3. 您的文化程度
文盲/半文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您的月均收入水平
3000 元以下
3000-5000 元
5000 元以上
5. 您的生活自理能力情况
完全自理(可独立完成起居、洗漱、出行、做饭等所有生活事项)
半自理(部分生活事项需要他人协助)
完全失能(无法自主生活,全程需要他人照料)
6. 您的居住状态
独居(独自居住)
仅与配偶同住
与子女/晚辈同住
7. 您的子女居住情况
同城常住,经常探望
同城居住,较少探望
异地居住,偶尔返乡
长期无联系
8. 您是否了解所在社区的居家养老相关服务
完全不了解
略有耳闻
基本了解
非常熟悉
9. 您曾使用过社区哪些养老服务
免费健康体检、义诊服务
老年棋牌、文体娱乐活动
日间照料、临时托养服务
上门保洁、助浴、代购等生活服务
上门问诊、康复理疗、慢病管理
老年课堂、文化休闲活动
法律援助、权益保障服务
从未使用过任何服务
10. 您未使用社区养老服务的主要原因是
不知道社区有相关服务
服务收费过高,难以承担
养老服务站点距离过远,出行不便
服务开放时间固定,与自身时间不匹配
服务质量一般,无需求
身体不便,无法前往/享受服务
其他
居家养老服务需求程度调查(李克特 5 点量表) 说明:请根据您的真实需求打分,1 = 完全不需要、2 = 不太需要、3 = 一般、4 = 比较需要、5 = 非常需要
11. 医疗健康类服务需求
完全不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
上门问诊、医生入户诊疗服务
慢性病定期监测、健康管理服务
上门康复理疗、身体护理服务
居家紧急呼叫、应急救助设备配备服务
定期免费体检、健康知识科普讲座
12. 生活照料类服务需求
完全不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
上门保洁、家居清洁服务
助浴、理发、起居照料服务
老年助餐、上门送餐服务
生活用品代购、代取物资服务
临时日间托养、短期照护服务
13. 精神文化类服务需求
完全不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
老年书画、歌舞、手工等文体活动
智能手机教学、智能设备使用培训
心理疏导、情绪陪伴、谈心慰藉服务
老年结伴出游、社区交友联谊活动
老年知识课堂、科普讲座、兴趣课程
14. 法律与权益保障类服务需求
完全不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
养老政策、社保医保知识咨询
老年人防诈骗知识宣讲服务
遗嘱咨询、财产权益法律咨询
养老纠纷调解、法律援助服务
15. 您认为当前社区居家养老最需要优化的问题是
增加上门医疗、护理刚需服务
降低养老服务收费标准
增设社区养老服务站点、完善设施
拓宽服务宣传渠道,让老人知晓政策
灵活调整服务时间,增设应急服务
增加精神慰藉、文体服务
完善法律援助、权益保障服务
其他
16. 您最希望社区新增的养老服务内容是什么
17. 对于社区居家养老服务的发展,您还有其他意见或建议吗
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