首次舌下脱敏治疗症状与生活质量评分

根据自身实际情况填写
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 联系方式：
5. 填表日期：
6. 症状评分：每天里该症状感受。0-无症状、1-轻度症状（轻微，易于忍受 ）、2-中度症状 （明显，令人厌烦，但可以忍受）、3 重度症状 （不能忍受，影响日常生活和/或睡眠）
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
喷嚏
鼻涕
鼻痒
鼻塞
眼痒、红
咳嗽
喘息
气促
胸闷
7. VAS评分：如果0分表示一点症状都没有，10分表示症状难受到受不了的程度，给现在的症状打几分？
鼻结膜炎生活质量评估 （请根据你上一周的鼻/眼部的症状来为下面各选项打分）
8. 鼻结膜炎生活质量评估 （请根据你上一周的鼻/眼部的症状来为下面各选项打分）
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
鼻塞
鼻痒
鼻涕
喷嚏
9. 眼部症状（0-没有 困扰、1-几乎没有困扰、2-有些困扰、3-中度程度困扰、4-十分困扰、5-很困扰、6极度困扰）
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
眼痒
眼痛
流泪
眼红肿
10. 非鼻-结膜炎症状（0-没有 困扰、1-几乎没有困扰、2-有些困扰、3-中度程度困扰、4-十分困扰、5-很困扰、6极度困扰）
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
注意力集中不了
不能很好去户外玩
咽喉痒
需要口服药物
疲劳感
浑身不舒服
口渴
头痛
11. 鼻炎相关行为（0-没有 困扰、1-几乎没有困扰、2-有些困扰、3-中度程度困扰、4-十分困扰、5-很困扰、6极度困扰）
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
携带面巾纸
揉鼻或眼
反复吸鼻
难以入眠
夜间醒来次数增多
12. 情感（0-没有 困扰、1-几乎没有困扰、2-有些困扰、3-中度程度困扰、4-十分困扰、5-很困扰、6极度困扰）
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
易怒
因症状而觉得尴尬
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