生活质量调查问卷

1. 您的名字
2. 总体来讲，您的健康状况是
3. 跟1年以前比您觉得自己的健康状况是
4. 以下这些问题都和日常活动有关。
请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？
  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫无限制
重体力活动，如跑步举重、参加剧烈运动等
适度的活动，如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等
手提日用品，如买菜、购物等
上几层楼梯
上一层楼梯
弯腰、屈膝、下蹲
步行1500米以上的路程
步行1000米的路程
步行100米的路程
自己洗澡、穿衣
5. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
  • 是
  • 不是
减少了工作或其他活动时间
本来想要做的事情只能完成一部分
想要干的工作或活动种类受到限制
完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）
6. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？
  • 是
  • 不是
减少了工作或活动时间
本来想要做的事情只能完成一部分
干事情不如平时仔细
7. 在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
请选择
8. 在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？
请选择
9. 在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？
请选择
10. 以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 比较多时间
  • 一部分时间
  • 小部分时间
  • 没有这种感觉
您觉得生活充实
您是一个敏感的人
您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来
您的心理很平静
您做事情精力充沛
您的情绪低落
您觉得筋疲力尽
您是个快乐的人
您感觉厌烦
11. 不健康影响了您的社会活动
请选择
12.

请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？

  • 绝对正确
  • 大部分正确
  • 不能肯定
  • 大部分错误
  • 绝对错误
我好像比别人容易生病
我跟周围人一样健康
我认为我的健康状况在变坏
我的健康状况非常好
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