积极老龄化视角下中轻度认知症老人家庭照护现状调查问卷

您好！我们是安阳师范学院课题研究团队，正在开展河南省民政政策理论专项研究，聚焦积极老龄化理念下城市中轻度认知症老人居家家庭照护体系建设。本次问卷填写时长约 10 分钟，问卷采取匿名形式，您的个人信息不会对外泄露，调研数据仅用于学术分析与民政政策优化参考。恳请您根据自身真实情况作答，感谢您的理解与配合！
一、您的性别
2.您的年龄:
3.您的文化程度:
4.您当前婚姻状况:
5.现在居住情况
6.退休前主要职业:
7.认知障碍确诊时长:
8.医院 / 社区认知筛查判定等级:
9.您伴随的慢性病（可多选）:
10.基础自理能力（完全不能自理——完全能够自理）
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  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
吃饭
穿衣
洗漱
如厕
外出
11.您日常开展认知训练（拼图、棋牌、记忆小游戏、识字等）的频率:
12.每周身体锻炼（散步、太极、简易康复操）频次:
13.老年健康、认知功能筛查体检频率:
14.是否参与认知症专业非药物干预（音乐疗法、手工、园艺、心理疏导）:
15.近一个月睡眠与情绪整体状态:
16.获取认知症健康照护知识的渠道（可多选）:
17.家人是否鼓励您参与简单家务（择菜、洗碗、整理房间、清扫等）:
18.家庭重要事项（采购、出行、探亲、休闲安排）是否会征求您的意见:
19.参与家务、家庭决策后的内心感受:
20.参与社区老年文体活动（老年学堂、棋牌社团、节日活动、志愿活动）频率:
21.社区是否开设专门面向认知症老人的特色活动（记忆课堂、认知手工小组）:
22.阻碍您外出参与社区活动的主要原因（可多选）:
23.日常邻里走动交往频率:
24.家中认知友好、适老化改造有哪些:
25.您配备了哪些智能监护设备：
26.个人主要经济收入来源（可多选）:
27.医保对认知症药物、检查、康复服务报销情况:
28.是否知晓本市针对认知症家庭的专项补贴政策:
29.家庭使用过的社区养老照护服务（可多选）:
30.当前急需但无法获取的照护支持（可多选）:
31.日常主要照护人员:
32.照护者日常照护方式倾向:
33.您对当前家庭照护模式的整体满意度:
34.您是否经常产生孤独、自我无用的负面感受:
35.若社区开设认知友好活动、上门康复服务，您是否愿意参与:
36.在居家照护生活中，您认为最不方便、最希望解决的困难是什么?
37.您希望社区、民政部门为认知症老年群体提供哪些养老、照护相关服务?
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