一般人口学资料问卷（基线/入组时填写）

尊敬的受访者：
您好！本次人口学资料调查仅用于学术研究、数据分析及相关调研工作，所有问卷信息均严格保密、匿名处理，不会单独泄露您的个人信息，不用于任何商业用途及其他非调研相关场景，请您放心、如实填写。为保障调研数据的真实性、有效性，请您仔细阅读每题题干及选项，结合自身实际真实情况作答。本次调研全程自愿参与，填写全过程预计1-3分钟，衷心感谢您的耐心配合与真诚支持！
一、识别信息:
1.研究编号:
2.入组/填写日期:
3.姓名:
4.住院号:
5.联系电话:
6.填表人：
二、人口学基本信息:
1.性别:
2.年龄(周岁）:
3.婚姻状况:
4.最高学历:
5.职业:
6.医疗费用支付方式:
7.居住地:
8.居住形式:
三、社会经济与支持:
1.家庭月收入（人民币）:
2.有无固定的照顾者:
四、生活习惯与健康行为:
1.吸烟史:
2.饮酒史:
3.合并慢性疾病:
4.是否有抑郁/焦虑既往史:
5.患者BMI值:
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