ICU老年患者亚谵妄风险因子调查表[复制]

本问卷旨在收集ICU老年患者的相关临床信息，以研究亚谵妄的危险因素及发生率。请根据患者实际情况准确填写。
1. 编号
2. 姓名
3. 住院号
4. 性别
5. 年龄
6. BMI指数（kg/㎡）
7. 入ICU日期
8. 评估日期
9. 入院科室
10. 入院诊断
11. 入院前居住环境
12. 入ICU方式
13. 手术类型
14. 手术分级
15. 手术时长
16. 麻醉方式
17. 麻醉ASA分级
18. 婚姻状况
19. 文化程度
20. 医保
21. 听力受损
22. 视力受损
23. 吸烟史
24. 饮酒史
25. 过敏史
26. 慢性肾病
27. 慢性肝病
28. 脑血管病史
29. 高血压
30. 糖尿病
31. 痴呆
32. 抑郁
33. 手术史
34. 三个月内跌倒史
35. 输血史
36. 抗抑郁/苯二氮卓类药物使用史
37. 有无镇痛药物滥用/成瘾史（若有填写具体药物名称）
个体疾病因素
38. 发烧
39. HR
40. Bp
41. 入量
42. 出量
43. 辅助通气
44. 辅助通气持续时间
45. 功能活动状态
46. 是否诊断酸中毒/碱中毒
47. 血液透析
48. 导尿管
49. 约束
50. 气管插管
51. 引流管
52. 引流管总数
53. 胃管
54. 十二指肠管
55. 造瘘管
56. 输血量
57. ICU之后是否手术
58. 使用阿片类镇痛药
59. 使用非甾体抗炎镇痛药
60. 使用类固醇类药物
61. 使用其他类镇痛药物
62. 使用抗生素
63. 使用其他类镇静药
64. 使用苯二氮卓类药物
65. 住院期间服用药物种类
66. 使用丙泊酚
67. 使用右美托咪定
68. 吸痰
69. 有无泵注其他药物（若有填写具体药物名称）
实验室指标（入ICU首次）
70. PH
71. PaO2
72. FiO2
73. PaCO2
74. 钠
75. 钙
76. 氯
77. GIU
78. 镁
79. 肌酐
80. 乳酸
81. 钾
82. 白蛋白
83. 丙氨酸氨基转移酶（ALT）
84. 天门冬氨酸氨基转移酶（AST）
85. 血小板
86. 总白细胞数
87. 中性粒细胞
88. Hb
89. 总胆红素
90. 纤维蛋白原
91. CRP
92. 淋巴细胞
93. N末端B型钠尿肽前体
94. 降钙素原
95. 肌钙蛋白I
96. D-二聚体
评分表（首次入ICU）
97. Braden评分
98. Caprini评分
99. NRS-2002评分
100. APACHE Ⅱ评分
101. Barthel分
102. Morse评分
103. RASS评分
104. 非计划拔管评分
105. Padua评分
106. 序贯器官衰竭评估（SOFA）
107. 理查兹-坎贝尔睡眠问卷（RCSQ）
亚谵妄综合征评估
108. 重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)评估（首次评估8:00-9:00）
  • 0分-无
  • 1分-有
意识水平改变
注意力不集中
定向力障碍
幻觉/妄想/幻想
精神运动性激越或迟滞
不恰当的言语或情绪
睡眠-觉醒周期紊乱
症状波动
109. ICU意识模糊评估（CAM-ICU）（首次评估8:00-9:00）
  • 是
  • 否
特征1急性发作或波动病程 （患者意状况在过去24h内，是否有波动，表现为RASS/GCS/既往谵妄评估得分的波动）
特征2注意力障碍 （1.随意对患者说10个数字让患者听到8时，捏一下评估者的手；2.让患者随机读一串数字）若错误数＞2则勾选是
特征3意识水平改变 （若RASS不为0则为是）
特征4思维紊乱 （1.是非题：石头是否能浮在水面/海里是否有鱼/1斤是否比2斤重/您是否能用榔头钉钉子 2.执行指令）错误数＞2则为是
110. ICU意识模糊评估（CAM-ICU）（第二天8:00-9:00）
  • 是
  • 否
特征1急性发作或波动病程 （患者意状况在过去24h内，是否有波动，表现为RASS/GCS/既往谵妄评估得分的波动）
特征2注意力障碍 （1.随意对患者说10个数字让患者听到8时，捏一下评估者的手；2.让患者随机读一串数字）若错误数＞2则勾选是
特征3意识水平改变 （若RASS不为0则为是）
特征4思维紊乱 （1.是非题：石头是否能浮在水面/海里是否有鱼/1斤是否比2斤重/您是否能用榔头钉钉子 2.执行指令）错误数＞2则为是
111. 重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)评估（第二天）
  • 0分-无
  • 1分-有
意识水平改变
注意力不集中
定向力障碍
幻觉/妄想/幻想
精神运动性激越或迟滞
不恰当的言语或情绪
睡眠-觉醒周期紊乱
症状波动
112. ICU意识模糊评估（CAM-ICU）（第三天8:00-9:00）
  • 是
  • 否
特征1急性发作或波动病程 （患者意状况在过去24h内，是否有波动，表现为RASS/GCS/既往谵妄评估得分的波动）
特征2注意力障碍 （1.随意对患者说10个数字让患者听到8时，捏一下评估者的手；2.让患者随机读一串数字）若错误数＞2则勾选是
特征3意识水平改变 （若RASS不为0则为是）
特征4思维紊乱 （1.是非题：石头是否能浮在水面/海里是否有鱼/1斤是否比2斤重/您是否能用榔头钉钉子 2.执行指令）错误数＞2则为是
113. 重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)评估（第三天）
  • 0分-无
  • 1分-有
意识水平改变
注意力不集中
定向力障碍
幻觉/妄想/幻想
精神运动性激越或迟滞
不恰当的言语或情绪
睡眠-觉醒周期紊乱
症状波动
114. ICU意识模糊评估（CAM-ICU）（第四天8:00-9:00）
  • 是
  • 否
特征1急性发作或波动病程 （患者意状况在过去24h内，是否有波动，表现为RASS/GCS/既往谵妄评估得分的波动）
特征2注意力障碍 （1.随意对患者说10个数字让患者听到8时，捏一下评估者的手；2.让患者随机读一串数字）若错误数＞2则勾选是
特征3意识水平改变 （若RASS不为0则为是）
特征4思维紊乱 （1.是非题：石头是否能浮在水面/海里是否有鱼/1斤是否比2斤重/您是否能用榔头钉钉子 2.执行指令）错误数＞2则为是
115. 重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)评估（第四天）
  • 0分-无
  • 1分-有
意识水平改变
注意力不集中
定向力障碍
幻觉/妄想/幻想
精神运动性激越或迟滞
不恰当的言语或情绪
睡眠-觉醒周期紊乱
症状波动
116. ICU意识模糊评估（CAM-ICU）（第五天8:00-9:00）
  • 是
  • 否
特征1急性发作或波动病程 （患者意状况在过去24h内，是否有波动，表现为RASS/GCS/既往谵妄评估得分的波动）
特征2注意力障碍 （1.随意对患者说10个数字让患者听到8时，捏一下评估者的手；2.让患者随机读一串数字）若错误数＞2则勾选是
特征3意识水平改变 （若RASS不为0则为是）
特征4思维紊乱 （1.是非题：石头是否能浮在水面/海里是否有鱼/1斤是否比2斤重/您是否能用榔头钉钉子 2.执行指令）错误数＞2则为是
117. 重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)评估（第五天）
  • 0分-无
  • 1分-有
意识水平改变
注意力不集中
定向力障碍
幻觉/妄想/幻想
精神运动性激越或迟滞
不恰当的言语或情绪
睡眠-觉醒周期紊乱
症状波动
118. ICU意识模糊评估（CAM-ICU）（第六天8:00-9:00）
  • 是
  • 否
特征1急性发作或波动病程 （患者意状况在过去24h内，是否有波动，表现为RASS/GCS/既往谵妄评估得分的波动）
特征2注意力障碍 （1.随意对患者说10个数字让患者听到8时，捏一下评估者的手；2.让患者随机读一串数字）若错误数＞2则勾选是
特征3意识水平改变 （若RASS不为0则为是）
特征4思维紊乱 （1.是非题：石头是否能浮在水面/海里是否有鱼/1斤是否比2斤重/您是否能用榔头钉钉子 2.执行指令）错误数＞2则为是
119. 重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)评估（第六天）
  • 0分-无
  • 1分-有
意识水平改变
注意力不集中
定向力障碍
幻觉/妄想/幻想
精神运动性激越或迟滞
不恰当的言语或情绪
睡眠-觉醒周期紊乱
症状波动
120. 评估至发生SSD的入住ICU总时长
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