白银市精神障碍患者危险因素调查问卷

您好！这是一份关于精神障碍患者危险因素的调查问卷。本问卷旨在了解您的基本情况、患病诊疗情况及相关影响因素。您的回答对我们的研究非常重要，请根据实际情况如实填写。问卷采用匿名方式进行，所有信息将严格保密。感谢您的支持与配合！
1. 患者姓名
2. 性别
3. 年龄
4. 民族
5. 婚姻状况
6. 文化程度
7. 职业
8. 其他职业
9. 家庭人口数
10. 家庭年收入
11. 家庭类型
12. 是否办残疾证
13. 多重残疾说明
14. 残疾证等级
15. 本人享受救助类型
16. 家属享受救助政策
二、患病及诊疗情况
17. 确诊疾病类型
18. 其他确诊疾病类型
19. 确诊机构
20. 病例来源
三、遗传及相关因素
21. 直系亲属是否有相关病史
22. 直系亲属具体病名
23. 三代以内旁系亲属是否有相关病史
24. 三代以内是否近亲结婚
25. 出生情况
26. 发病前经历的负性事件
27. 其他负性事件
28. 患者发病前性格特点
29. 患者发病主要诱因
30. 调查员信息
调查员姓名：
调查日期：
调查村社：
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