石桥社区老年人认知健康基础调研问卷
您好!我们是浙江树人010数智守忆实践团,本次调研全程匿名,不收集姓名、电话、住址,数据仅用于暑期社会实践学术研究,不作商业用途。您可随时终止填写,感谢配合!
1. 您的年龄段
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
2. 您的文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
3. 您的居住情况
独居
仅和配偶同住
与子女同住
养老机构居住
4. 日常作息状态
规律早睡早起
基本规律,午休偏久
作息混乱,常晚睡久睡
5. 患有的慢性疾病
高血压
糖尿病
心脏病
骨关节病
无慢性病
其他
6. 健忘情况
从未忘事
偶尔健忘
经常忘记近期事情
频繁忘事影响生活
7. 日常健脑活动频率(看书、下棋、聊天等)
每天
每周3-5次
偶尔
几乎没有
8. 对轻度认知障碍了解程度
完全不了解
略有耳闻
比较了解
9. 是否参加过老年认知相关社区服务
从未
听过科普讲座
做过认知筛查
10. 希望社区提供的老年健康服务
免费认知筛查
健脑科普讲座
慢病宣教
老年心理疏导
其他
11. 是否愿意现场参加简易认知量表筛查
愿意参与
只填问卷,不做筛查
本次不参与
12. 是否自愿配合语音、心电采集(仅科研,无创)
愿意
不愿意
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