老年群体行为心理健康

您好！本次调研聚焦于中老年朋友的行为习惯与心理健康状况，旨在为改善多病共存老年人群的诊疗服务提供科学依据。问卷个人信息将严格保密，所有数据仅用于科研分析。请您根据真实感受放心作答，每一份回答都对我们深化老年医疗研究至关重要。衷心感谢您的支持与配合！
患者来源：
收集者姓名：
查尔森共病指数（CCI）
请根据您的实际情况作答：
请根据您的实际情况作答：
请根据您的实际情况作答：
请根据您的实际情况作答：
一般资料调查表
姓名：
电话：
出生年月:
民族:
性别:
文化程度:
婚姻状况:
宗教信仰:
居住方式:
个人月收入:
医保类型:
近一年住院史
身高：
体重
BMI值
用药种类
慢性病共存治疗负担问卷(MTBQ)
这份问卷的目的是调查您对自己的健康方面做了哪些努力，以及这些努力为您的日常生活带来了怎样的影响。请告诉我们您在应对以下情景时难易程度是怎样的？请选择最符合您情况。
MTBQ
  • 极度困难
  • 非常困难
  • 较为困难
  • 稍有困难
  • 没有困难或不适用
服用多种药物
能按时服药并知道正确的服药方法
支付个人自费药物或购买医疗设备（如血糖仪、血压计）费用
需要定期取药
自我监测健康状况，例如监测血压、血糖、疾病症状等
因为健康问题去看医生
去不同的医生那里看病
请假、安排好交通等去看医生
从社区卫生服务获取帮助（如理疗、社区护士提供的健康服务）
能获得清晰且最新的自我健康信息
遵照专业建议改变生活方式，例如健康饮食和锻炼等
必须依赖来自家庭以及朋友的帮助
社会支持评定量表
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
2.近一年来您:
3.您与邻居:
4.您与同事:
5.从家庭成员得到的支持和照顾（在无、极少、一般、全力支持四个选项中，选择合适选项）
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员如嫂子
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
8.您遇到烦恼时的倾诉方式:
9.您遇到烦恼时的求助方式:
10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:
慢性病管理自我效能量表
对于下面每一个问题，请根据您的实际情况在相应数字上打对勾，量表中数字从1-10依次代表从毫无信心1到完全有信心10。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
你有多大信心不让所患疾病引起的疲劳影响你的生活和工作？
你有多大信心不让所患疾病引起的疼痛影响您的生活和工作？
你有多大信心不让所患疾病引起的情绪困扰，如情绪低落、烦躁、焦虑、抑郁等影响你的工作和生活？
你有多大信心不让其他症状如麻木、皮肤瘙痒、心悸、气短、咳嗽等或健康问题影响到您的生活和工作？
你有多大信心通过各种保健服务，如定期体检等和活动管理好疾病，以减少计划外就医次数？
你有多大信心不仅能遵医嘱服药，还能采取其他行为，如饮食管理、戒烟限酒、社交娱乐等来降低疾病对日常生活的影响？
患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）
根据您过去2周的真实情况选择：
  • 完全没有
  • 有几天
  • 一半以上
  • 几乎每天
做事缺乏兴趣或乐趣
感到情绪低落、沮丧或绝望
入睡困难、易醒或睡眠过多
感觉疲倦或没有精力
食欲差或吃得过多
觉得自己很糟，或让家人失望
注意力难集中，如看报纸或看电视
动作或说话变慢，或烦躁坐立不安
有不如死掉或伤害自己的想法
广泛性焦虑量表（GAD-7）
标题
  • 完全没有
  • 有几天
  • 一半以时间
  • 几乎每天
感到紧张、焦虑或急切
不能停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
感到好像有什么可怕的事情会发生
心理弹性量表 （CD-RISC-10）
标题
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
当事情发生变化时，我能够适应。
遇到困难时，我都能处理它。
面对难题时，我试着去看到事情积极的一面。
经历磨炼会让我更有力量。
我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来。
即使遇到障碍，我也可以实现目标。
压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题。
我不会因失败而沮丧。
面临生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强的人。
我有能力处理不愉快或痛苦的感觉（例如生气、悲伤）。
日常生活能力量表 (Barthel Index, ADL)
1.进食
2.洗澡
3.修饰（洗脸刷牙）
4.穿衣
5.控制大便
6.控制小便
7.如厕
8.床椅转移
9.行走
10.上下楼梯
肌肉减少症筛查问卷
力量
  • 没有困难 0
  • 有一些困难 1
  • 很困难/无法完成 2
你拿起或搬动4.5kg的物品
行走辅助
  • 没有困难 0
  • 有一些困难 1
  • 很困难/需使用工具/无法完成 2
你走过一个房子的距离会感到困难吗
从椅子上起身
  • 没有困难 0
  • 有一些困难 1
  • 很困难/无法完成 2
你从床或椅子上起身会感到困难吗
爬台阶
  • 没有困难 0
  • 有一些困难 1
  • 很困难/无法完成 2
你爬上10个台阶会感到困难吗
跌倒
  • 没有跌倒 0
  • 1-3次 1
  • 4次或以上 2
过去的1年中你跌倒过几次
社会衰弱
我们想对您进行社会衰弱进行筛查。请在下述阐述中，选出最符合您情况的一项。
  • 是
  • 否
您是否独居?
是否未完成中学及以上学历?
是否没有可信任的人?
不频繁的社交活动(拜访或打电话给家人、朋友;需要帮助的时候几乎没有得到帮助)
不频繁的社会活动(电影院、比赛、旅行、棋牌游戏、老年俱乐部)
财政问题是否让您难以支付所有医药费?
住房面积是否在1到2居室内
社会网络
请根据您的实际情况进行选择。
家庭网络
  • 没有 0
  • 1个 1
  • 2个 2
  • 3-4个 3
  • 5-8个 4
  • 9个及以上 5
您一个月至少能与几个家人/亲戚见面或联系?
您能和几个家人/亲戚放心地谈您的私事?
当你需要时有几个家人/亲戚可以给您提供帮助?
朋友网络
  • 没有 0
  • 1个 1
  • 2个 2
  • 3-4个 3
  • 5-8个 4
  • 9个及以上 5
您一个月至少能与几个朋友见面或联系?
您能和几个朋友放心地谈您的私事?
当你需要时，有几个朋友可以给您提供帮助?
数字鸿沟
以下是根据衡量老年人数字鸿沟程度所列出的问题，您可以根据您的实际情况进行填写。
  • 非常不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 非常符合
您能够掌握手机、智能音箱等设备的基本操作吗？
您会在网络上进行社交、评论、发布短视频等吗？
您会使用微信、支付宝等软件进行线上支付吗？
您能辨别出网上广告及诈骗信息吗？
您能够利用手机、电脑等电子设备进行网络信息搜索(包括新闻资讯，天气预报等)吗？
ULS-8孤独感量表
请您根据实际情况进行选择：
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 总是
我感到和周围人的很合拍
我感到我缺少伙伴
我感到没有人可以求助
我感到孤单
我感到我是朋友中的一员
我感到和别人有很多共同点
我感到不再和任何人亲近
我感到我的人际关系是表面的
Fried 衰弱量表

以下问题答案为“是”记1分，“否”记0分。
体重下降

近1年是否非意愿性体重下降>5%或4.5Kg
4.57米步速（秒）/步速下降
对照以下判断标准做出选择
握力（Kg）下降
握力值：
对照以下判断标准做出选择
体力活动（MLTA）下降
对照以下判断标准做出选择
疲乏
请根据您过去1周的真实情况做出相应选择：
  • <3天
  • =3天
  • >3天
我感觉每做一件事都需要经过努力
我提不起劲来做事
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