社区老年人MMSE认知筛查记录表\n
1. 时间定向：年份正确？
A.是
B.否
2. 月份正确？
A.是
B.否
3. 日期正确？
A.是
B.否
4. 星期正确？
A.是
B.否
5. 季节正确？
A.是
B.否
6. 地点定向：街道正确？
A.是
B.否
7. 场所正确？
A.是
B.否
8. 复述三件物品：皮球、汽车、花朵（答对个数）
A.3
B.2
C.1
D.0
9. 连续减法计算正确率
A.全部正确
B.错1-2个
C.错3个以上
10. 复述短句准确吗
A.完整
B.遗漏
C.无法复述
11. 看图命名（钢笔、桌子）答对
A.2个
B.1个
C.0个
12. 三步指令能否完整完成
A.全部完成
B.完成1-2步
C.无法完成
13. 回忆三件物品数量
A.3
B.2
C.1
D.0
14. 书写完整句子（有主谓）
A.合格
B.不合格
15. 临摹图形完整
A.合格
B.不合格
16. 量表总分
问卷结束语
筛查结束，评估结果仅作科普参考，如有持续记忆衰退建议就医检查。
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