ai心理简化最终版

1.
编号:______
姓名:_________ 
职业 收入(5000 10000 20000):___
屏幕使用时间:___
午休时间:___
运动时间:___
养老保险 医疗保险:___
朋友:___
2. 情绪低落(几乎每天大部分时间都心境抑郁(主观感觉或观察发现))
3. 情绪低落(几乎每天大部分时间都心境抑郁(主观感觉或观察发现))
4.

兴趣或快感丧失(几乎每天大部分时间对活动缺乏兴趣或无法感到愉快)

5. 情绪低落(几乎每天大部分时间都心境抑郁(主观感觉或观察发现))
6.

体重或食欲显著变化(一个月内体重变化超过5%,或食欲几乎每天减退或增加)

7.

睡眠紊乱(几乎每天失眠或嗜睡)1月内

8.

精神运动改变(几乎每天精神运动激越或迟滞(旁人可观察,非主观不安))

9.

疲劳或精力丧失(几乎每天感到疲倦或精力不足)

10.

无价值感/过度内疚(几乎每天感到自己无价值,或有不恰当的自责、内疚)

11.

注意力和决策困难(几乎每天思考或集中注意力减退,或优柔寡断)

12.

死亡念头/自杀倾向(反复出现死亡念头(不只是怕死)、自杀意念、自杀企图或具体计划)

13.

痛苦或受损(症状引发明显痛苦,或损害社交、职业等社会功能)

14.

精神性焦虑

15.

躯体性焦虑(指焦虑的生理症状,包括口干、腹胀、腹泻、打呃、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹气,以及尿频和出汗)

16.

全身症状

17.

性症状(指性欲减退、月经紊乱等)

18.

疑病

19. 自知力
20.

会谈时行为表现

一般表现:紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不宁顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹气样呼吸、面色苍白; 生理表现:吞咽、安静时心率快、呼吸快20次/分以上、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出;

21. 我认为,我的躯体不适是一场大病的预兆
我对我的健康状况很担忧
我对健康状况的担忧妨碍了我的日常生活
我很确信我的躯体不适是很严重的
我的躯体不适令我感到恐惧
每天的大部分时间我都会被躯体不适所困扰
别人告诉我,我的躯体不适并不严重
我担心我的躯体不适会一直存在
我对自己健康状况的担忧让我精疲力尽
22. 我认为医生对我的躯体不适不够重视
23. 因为躯体不适,我很难专注于其他事情
24. 我担心,躯体不适对我的影响在将来会一直存在
25.

排除标准:并非由物质(如毒品、药物)或躯体疾病(如甲状腺问题)的直接生理效应所致。

排除其他精神障碍:不能用分裂情感性障碍、精神分裂症等疾病更好地解释。

无躁狂/轻躁狂发作史:从未出现过躁狂发作或轻躁狂发作(除非由物质或治疗诱发)

26.

首次发病年龄

27.

本次发作持续时间

28.

既往发作次数

29.

是否复发


30.

既往使用的抗抑郁药物种类、剂量 / 疗程

31.


心理治疗经历


32.

治疗应答情况

33. 应对方式
34. 现在是哪一年?现在是几月份 今天是星期几?今天是几号? 现在是什么季节?这是什么城市(城市名)?
这是什么区(城区名)?(如能回答出就诊医院在本地的哪个方位也可。如为外地患者,则可问患者家在当地的哪个方位)
这是什么街道?(如为外地患者,则可问患者家在当地的哪个街道)
这是什么地方?
这是第几层楼?
35. 回答出“皮球”
回答出“国旗”
回答出“树木”
36. 100-7=93 
93-7=86
86-7=79
79-7=72
72-7=65
37. 回忆 回答出“皮球”
回答出“国旗”
回答出“树木”
38. 回答出“手表” (回答出“表”就算对)回答出“铅笔” (回答出“笔”就算对)
39. 重复:请您跟我说。说出“大家齐心协力拉紧绳”
阅读:请您念一念这句话,并按这句话的意思去做(如患者为文盲,该项评为 0 分)。 请闭上您的眼睛
40. 患者右手拿起纸
患者将纸对折
患者将纸放在左腿上
41. 表达:请您写一个完整的句子(句子要有主语、谓语,能表达一定的意思)(如患者为文盲,该项评为0分)。
42. 绘图:请您照着这个样子把它画下来。
43.

尼古丁依赖程度 

44. 你吸第一支烟后多久才清醒过来?
45. 你现在/过去是否发现在禁止吸烟的地方很难做到不吸烟?例如,在教堂里、图书馆、 电影院等等?
46. 哪类香烟你最想放弃?
47. 你现在/过去平均每天吸多少支烟?
48. 你现在/过去是否在睡醒后的第一个小时里吸烟次数比一天中的其他时间的吸烟次数更频繁?
49. 你现在/过去,如果生病了,整天都躺在床上,是否还会吸烟?
50. 近一年来您多长时间喝一次酒?
51. 一年来一般情况下您一天喝多少酒?
52. 近一年来您一次喝酒达到或超过 3 瓶啤酒或 3 两 52 度白酒的情况多长时间出现一次?
53. 近一年来您发现自己一喝酒就停不下来的情况多长时间出现一次?
54. 近一年来您发觉因为喝酒而耽误事的情况多长时间出现一次?
55. 近一年内您在大量饮酒后早晨第一件事是需要再喝酒才能提起精神来的情况多长时间出现一次?
56. 近一年来您酒后感到自责或后悔的情况多长时间出现一次?
57. 近一年来您由于饮酒以致于想不起前一天所经历的事情的情况多长时间出现一次?
58. 您曾因为喝酒弄伤过自己或别人吗?
59. 您的亲戚朋友、医生或别的保健人员曾经担心您的喝酒情况或者劝您要少喝一些吗?
60. 我吃不饱。
61. 有人照顾我、保护我。
家里有人使我觉得自己很重要或不一般。
我感到家里人爱我。
家里人关系很亲密。
家里人彼此互相关心。
如果需要,会有人送我去医院。
家是我力量和支持的源泉。
62. 家里有人喊我“笨蛋”、“懒虫”或“丑八怪”等。
63. 父母过于酗酒或挥霍浪费,以致不能照顾家庭。
64. 我不得不穿脏衣服。
65. 我觉得父母希望从来没有生过我。
66.

家里有人把我打伤的很重,不得不去医院。
家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话。
我觉得家里有人憎恨我。
我觉得我受到了躯体虐待。
我被打的很重,引起了老师、邻居或医生等人的注意。
家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我。
家里有人打的我鼻青脸肿或伤痕累累。
67. 我的童年是美好的。
当时我不希望去改变家里的什么。
我的家是世上最好的。
68. 有人试图以性的方式触摸我或让我抚摸他。
有人威逼或引诱我同他做性方面的事。
有人试图让我做或看性方面的事。
有人猥亵我。
我认为我受到了性虐待。
我认为我受到了情感虐待。
69. 进食
70. 梳洗修饰
71. 洗澡
72. 穿裤子
73. 穿上衣
74. 上厕所
75. 膀胱控制
76. 直肠控制
77.  床、椅、轮椅转移
78. 入厕
79. 盆浴或淋浴
80. 步行/轮椅
81. 上下楼梯
82. 奥斯陆1:有多少人与你关系非常亲密,当你遇到重大个人问题时,你可以依靠他们?
83. 奥斯陆2:人们对你的工作表现出多少兴趣和关注?
84. 奥斯陆3:如果你需要的话,从邻居那里获得实际帮助有多容易?
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