淋巴水肿相关问卷
您好，非常感谢您能够参加本次问卷，为了能够更好了解您的需求和更好为您提供治疗，现真挚的邀请您完成这份问卷，请您如实作答。衷心感谢！
1. 姓名
2. 年龄
3. 身高
4. 体重
5. 性别
男
女
6. 文化程度
小学及以下
初中
高中
大专
大学
研究生及以上
7. 家庭收入
<1000
1000-2000
2000-5000
>5000
8. 您的婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
9. 您手术的时间
10. 乳腺癌手术部位
左侧
右侧
双侧
11. 手术方式
保乳
切乳
12. 手术是否做了腋窝淋巴结清扫
是
否
13. 手术之后接受过哪些治疗
化疗
内分泌
放疗
靶向
其他
14. 淋巴水肿最开始发生
时间(填数字):
部位(具体部位):
15. 是否伴随以下疾病
无
高血压
糖尿病
肾病
心血管疾病
其他
16. 出现水肿后，是否接受过治疗?【多选题)
充气压力治疗
手法按摩
绷带包扎
手术治疗
药物治疗
其他
无
17. 您的患侧肢体有无受限?若有，严重程度如何?
1无 2稍有不适 3有些不适 4相当严重 5非常严重 （请填写序号）
1、肩部受
2、肘部受限
3、手腕受限
4、手指受限
5、手臂受限
请在此输入说明文字
18. 您的患侧肢体有无以下症状?若有，严重程度如何?
1无 2稍有不适 3有些不适 4相当严重 5非常严重（请填写序号）
1、上肢肿胀
2、乳房肿胀
3、胸部(胸壁)肿胀
4、患肢僵硬
5、患肢紧绷
6、患肢沉重
7、患肢皮肤变硬、粗糙或增厚
8、患肢不灵活
9、患肢触痛或压痛
10、患肢皮肤温度升高，发热或发烫
11、患肢发红
12、患肢皮肤起水泡
13、患肢疼痛/隐痛/酸痛
14、患肢麻木
15、患肢有烧灼痛或火辣辣的痛
16、患肢刺痛
17、患肢有针扎样感觉
18、患肢疲乏
19、患肢无力
19. *上述症状对您日常生活造成多大的不良影响
1无 2 稍有不适 3有些不适 4相当严重 5非常严重（请填写序号）
1、做饭做菜
2、用刀切割食物
3、写字或打字或使用电脑
4、卫生打扫，清理房间
5、使用吸尘器
6、洗衣服
7、独立洗澡
8、照顾孩子(如抱孩子、换尿布)
9、搬运或提重物
10、养花种菜或整理花园
11、穿衣、梳妆打扮
12、驾驭汽车
13、铺床
20. *上述症状对您日常生活造成多大的不良影响
1.无2.稍有不适3.有些不适4.相当严重5.非常严重（请填写序号）
1、做饭做菜
2、用刀切割食物
3、写字或打字或使用电脑
4、卫生打扫，清理房间
5、使用吸尘器
6、洗衣服
7、独立洗澡
8、照顾孩子(如抱孩子、换尿布)
9、搬运或提重物
10、养花种菜或整理花园
11、穿衣、梳妆打扮
12、驾驭汽车
13、铺床
21. 上述症状对您与家人、朋友、邻居或社会团体的正常社交活动有多大的不良影响?
无影响
稍有影响
有些影响
影响较大
影响巨大
22. 上述症状对您的情绪有多大不良影响或造成您的多大心理困扰?
1.无2.稍有影响3.有些影响4.影响较大5.影响巨大（请填写序号））
1、挫折感、沮丧
2、难过、悲伤
3、内疚感、自责
4、担心
5、烦躁、暴躁、易怒
6、恐惧、害怕
7、生气、愤怒
8、孤独
9、无助或无奈感
10、绝望或无望感
11、焦虑
12、忧郁或抑郁
23. 上述症状如何改变您对自己的看法?(如:可能会认为自己已成为“疼痛不离身的人”、“水肿不离身的人”、“丧失独立的人”、“需要别人帮助的人”、“没有吸引力或缺乏性感的人”、“有残疾的人”)
没有改变:
稍有改变:
有些改变:
改变较大
改变非常大
24. 您在夜间因上述症状而醒来的情况?每晚会有几次?
从来没有
每晚1次
每晚2次
每晚3次
每晚4次或更多
25. 上述症状对您与配偶或伴侣的亲密关系或感情有多大不良影响?
没有影响:
稍有影响:
有些影响
影响较大
影响非常大
26. 上述症状对您与配偶或伴侣的性生活(同房)有多大不良影响
没有影响:
稍有影响:
有些影响:
影响较大影响非常大
影响非常大
27. 上述症状对您的工作(职业)有多大不良影响?
没有影响:
稍有影响:
有些影响
影响较大
影响非常大
28. 您知道这18条降低淋巴水肿危险的指导原则吗
1.知道 2.不知道（请填写序号）
每天监测、定期报告肢体水肿
不在患肢抽血和注射
不进行患肢血压测定
保持患肢皮肤清洁干燥，洗澡后擦润肤膏
避免做增加患肢阻力的剧烈重复运动
不提过重物体:
不戴过紧的项链和患肢的弹力手箍
患肢避免较大温差变化
避免刺伤和擦伤
勿损伤患肢皮肤角质层
避免过分肢体运动
肢体疼痛时休息
乘飞机时戴一个弹力袖套
使用轻重量的假乳
使用电力剃须刀去除患肢腋毛
患肢出现红疹、痒、痛或发热及时报告
保持理想体重，禁烟酒
当出现淋巴水肿时走长路要穿弹力袖套
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