《产后女性功能状态调查问卷》
您好！本调查旨在了解产后女性身体功能恢复情况。本问卷仅用于评估和科研，所有信息严格保密，请根据您的实际情况填写，谢谢配合！
1. 您的姓名
2. 您的年龄（岁）
3. 您的身高（cm）
4. 您的体重（kg）
5. 您的职业
医务人员
教师
企业职员
体力劳动者
家庭主妇
其他
6. 您每周规律运动次数
几乎没有
1-2次
≥3次
7. 目前产后多久
6周～3个月
3～6个月
6～12个月
＞12个月
8. 分娩方式
顺产
剖宫产
顺转剖
9. 第几胎
第一胎
第二胎
≥第三胎
10. 是否仍在哺乳
是
否
11. 最近一个月是否存在漏尿
没有
偶尔
每周都有
几乎每天都有
12. 您目前腰/骨盆痛的程度（0～10分）
完全不痛(
0
)
无法忍受(
10
)
13. 是否存在腹直肌分离
是
否
14. 过去两周内您感到紧张焦虑或担心吗
完全没有
几天
一半以上的时间
几乎每天
15. 过去两周内您有无法控制担忧吗
完全没有
几天
一半以上时间
几乎每天
16. 过去两周内，您对所做的事情缺乏兴趣和乐趣吗
完全没有
几天
一半以上时间
几乎每天
17. 过去两周内，您有感到情绪低落、沮丧或绝望吗
完全没有
几天
一半以上时间
几乎每天
18. 您的行走能力
没有困难
轻度困难
中度困难
重度困难
无法行走
19. 您的自我照顾能力
没有困难
轻度困难
中度困难
重度困难
无法行走
20. 您的日常活动能力
没有困难
轻度困难
中度困难
重度困难
无法行走
21. 您有疼痛或不适吗
没有
轻度
中度
重度
极重
22. 您平均每天抱孩子的时间
＜1小时
1-3小时
3-5小时
＞5小时
23. 您平均每天坐位时间
＜4小时
4-6小时
6-8小时
＞8小时
24. 您平均每天睡眠时间
＜5小时
5-6小时
6-7小时
＞7小时
25. 您是否长期感觉疲劳
从不
偶尔
经常
几乎每天
26. 您是否重新开始性生活
是
否
27. 目前最困扰您的问题
腰痛
骨盆痛
漏尿
腹直肌分离
盆底肌松弛
行走容易疲劳
抱孩子困难
睡眠差
情绪不好
无明显困扰
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